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中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集 医院评审 279 医院评审 医院等级评审中的病案室工作 210002 章 丹 南京市 南京军区南京总医院信息科 摘要：等级评审是当前许多医院关注的焦点，顺利通过评审更是各参评医院的重点工作。评审中病案室除积极配合其他部门抽调大量检 查所需的病案外，针对病案室本身的检查主要集中在制度建设、人员配制、硬件配备以及业务能力四个方面。对此，我们进一步完善了规 章制度、梳理了业务流程、理清了人员配制、核对了病案首页编码、合理统筹借阅、硬件环境补缺、并且汇总了基本资料。针对评审中病 案室工作暴露的不足，建议以评促改、以评促建并开展经常性的病案室工作评价。 关键词：等级评审；病案 引言 防霉、防蛀、防鼠等设施，电子病历符合规范，推行病 医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量 案数字化管理。 的重要举措…。为推动医院内涵建设、规范医疗行为， 1．4业务能力病案室工作流程规范(签收、整理、编 2011年卫生部医管司在全国重新启动医院等级评审工 码、质检、装订、上架、借阅、复印)，各业务环节信息 作，并且印发了二级、三级医院评审标准及细则和8个 管理体系健全；采用国际疾病分类ICD—10与手术操作分 专科标准呛3。为积极适应国家医改新形势，迸一步促进 类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，病案首页主要 军队医院加强内涵建设，持续改进医疗质量，按照全面 诊断及主要操作编码的准确率不低于90％。 建设现代化后勤的总体要求，总后勤部卫生部于2011 除上述现场检查外，评审期间病案室还需按照《标 年11月制定并下发了《军队三级综合医院等级评审标准 准和细则》的要求，为各专家组调取大量不同检查用途 和细则》(以下简称《标准和细则》)，并决定参加国家卫 的住院病案，以验证医院是否落实了核心医疗制度及标 生部评选“百优医院”和“三好一满意”活动，由此启 准细则的要求。归纳起来有以下几类：为部队服务、医 动了军队医院新一轮等级医院评审工作。1。《军队三级综 疗技术、临床路径、住院诊疗、手术管理、麻醉管理、 合医院等级评审标准和细则》是一个全方位、多角度、 重症医学、介入诊疗、病案管理、医疗安全、医疗保险、 涵盖各层次的系统评价体系，分为基本标准、评价标准 合法权益。 以及日常监测指标三部分。基本标准为进入三级医院的 2．做法 基准线；评价标准是现场检查内容(总分值1000分)， 由于，病案室业务和工作人员是医院等级评审的考 为评价标准界定甲、乙等医院的依据；日常监测指标部 核项目，其业务的好坏、水平的高低与评审成绩直接相 分渗透在评审项目中，主要用于评审后常态化监测。军 关。为顺利高分通过三级甲等等级评审，任何一个环节 都不能出错，任何一个考核点都不能扣分。鉴于此，评 队医院等级评审标准中共设8章352条，1269个查点， 审期间我们主要做好以下几个方面的工作： 其中核心指标43项，260分。当现场检查总分990分以 上，同时核心指标、技术标准分值分别达90％以上，方 2．1完善规章制度要掌握与病案室相关的国家、军队 为甲等医院。 以及医院的法律法规有哪些，在此基础上结合实际进一 1军队等级医院评审中的病案室工作 步完善现有的病案管理规章制度。目前，与病案室工作 《标准和细则》的医疗质量管理与持续改进部分专 直接相关的法律法规操作规范主要有《档案法》、《医疗 设病历(案)管理与持续改进考核项(20分)，明确了事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历 评审病案室业务和工作人员的七个项