神经病理性疼痛的神经修复学治疗策略的研究进展.pdfVIP

·432· 神经病理性疼痛的神经修复学治疗 策略研究进展 赵艳秀陈琳黄红云 神经病理性疼痛是指由中枢或外周神经系统原发性病变或功能障碍而引起的疼痛综合征，通常由 脊髓或者外周神经损伤以及疾病引起。损伤神经所处微环境发生改变，神经修复主要旨在纠正这种微 环境的改变，修复导致疼痛的异常的、损伤的各种神经构筑，恢复神经通路信号平衡，并提供神经生长 和再生所需各种营养支持因子。目前疼痛神经修复学治疗策略包括组织及细胞移植、各种药物神经调 控激励、神经修复类手术等¨一J。现分述如下： 一、药物治疗 临床上常用于治疗神经病理性疼痛的药物主要有阿片类药物以及抗癫痫和抗抑郁的药物，这些都 只能暂时缓解疼痛，对损伤神经修复或再生无益甚至有害，如长期服用阿片类药物可引起神经的脱髓 鞘，并使神经顺应性下降，对神经元的增殖有直接的抑制作用”J，并且普通的镇痛药物极易产生心理和 神经依赖性。而所谓神经病理性疼痛的神经修复药物是针对病因治疗设计，并可能促进损伤神经修复 及再生。主要包括以下几类： 1．加巴喷丁(gabapentin)：新型抗癫痫药，近年来，加巴喷丁替代卡马西平被广泛应用于神经病理 性疼痛的治疗，疗效好，副作用小，又可加快损伤神经的功能性修复及再生∞j，目前成为治疗神经性疼 痛的首选药物。其结构上与GABA类似，可能是通过增强GABA介导的抑制作用，减少兴奋性传人以 及拮抗中枢神经系统的钙离子通道，实现抑制外周神经异位放电达到镇痛效果。早期的动物和人体研 究证明，加巴喷丁鞘内使用可能有效一】，它可能成为将来用于鞘内注射治疗疼痛的一种具有很大潜力 的药物，但现在临床还主要是口服制剂。另外加巴喷丁作为谷氨酸合成释放抑制剂，可通过抑制支链 氨基酸转移酶阻断谷氨酸的生物合成。Gazulla等[81通过实验将加巴喷丁注射到皮质小脑萎缩患者体 内发现：加巴喷丁可刺激突触前GABA释放，有效减轻皮质小脑萎缩引起的症状，进一步说明加巴喷丁 有中枢神经修复功能。 2．乙酰胆碱酯酶抑制剂(acet)rlcholinesterase 可有效对抗伤害性刺激，降低疼痛大鼠疼痛积分，产生镇痛作用，另外，AChEI可以通过抑制乙酰胆碱 酰胆碱的正常水平而提高胆碱能神经元兴奋性。鞘内注射新斯的明后不良反应的发生率和使用剂量 呈明显正相关，最常见恶心、呕吐，与新斯的明在脑脊液内向头端的扩散有关。对于术后镇痛鞘内注 3．5一HT再摄取抑制剂(serotoninreuptakeinhibitors，SSRI)：疼痛治疗的机制之一是可通过加强疼 痛的下行抑制实现镇痛，新一代抗抑郁药SSRI即可阻断去甲肾上腺素和5一HT的再摄取加强疼痛调 节系统的下行抑制而实现镇痛，同时还产生抗抑郁作用，在一定程度上改善患者的睡眠和情绪。另外， 5一HT再摄取阻断后可使神经突触间隙中可供生物利用的5一HT增多，从而加强其神经传递，促进损 伤神经修复并防止神经进一步损伤。与传统三环类抗抑郁药相比，SSRI安全性好，副作用少，更易于被 病人接受。 inhibitor，NRI)也是新型抗抑郁 其他如选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(noradrenalinereuptake 作者单位：100144泰山医学院神经科学研究所，北京市虹天济神经科学研究院 生国医蛭迹金翌经处叠匿垣处金=釜盔眉全国岱麦盘会途塞堑盈 ·433· 药，与SSRI作用机制类似，主要是抑制去甲肾上腺素的再摄取。 4．N一甲基一D天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂：临床认为NMDA受体拮抗剂对预防阿片类药物耐 受和治疗神经病理性疼痛有效，最常用的是氯胺酮，鞘内注射可用于术前术后止痛。而且Borb—jerg 等¨驯实验证明鞘内反复注射氯胺酮并未发现组织损伤，其与吗啡联合应用镇痛效果优于吗啡，并可降 低吗啡用量。而美金刚是NMDA受体的非竞争性抑制剂，可抑制NMDA受体介导的兴奋性毒性反应， 并保护神经细胞免受过鼍兴奋性氨基酸毒性作用，改善中枢损伤。与AChE抑制剂联合可增加疗效，并 有很好的耐受性。作用机制包括：①促进内源性多巴胺释放，抑制其摄取，增加突触间隙多巴胺含量； ②抗胆碱能作用；③直接作用于多巴胺受体；④阻断谷氨酸兴奋性毒性作用，保护神经。目前用药量一 般强调小剂量，与传统意义上的‘镇痛’不同，小剂量用此类药物主要考虑‘抗疼痛过敏’和‘对耐受的 防护作用’‘1¨。 二、神经修复类手术治疗