糖尿病治疗需要寻找合适的“钥匙”——肖新华教授访谈.pdfVIP

厂 GPch．ncseGenera1Practice 面 对 面· 煎■团瞳■圆瞳啦 糖尿病治疗需要寻找合适的 “钥匙 — — 肖新华教授访谈 本刊编辑部整理 问．肖教授，很高兴能有与您面对 面请教的机会 ，下 地刺激胰岛素很难获得满意的效果。那么，怎样做才是正 面是我接诊的一个患者，在治疗过程中出现的一些现 象一 确可行的呢 直困扰着我。 糖尿病需要综合治疗 ，首先强调饮食控制，加强运 患者，男性，78岁，2型糖尿病病史5年， 目前 口服格 动。本例患者加用格列吡嗪后没有效果，医者想加用胰岛 列吡嗪2．5mg，3；L／d，阿卡波糖 拜糖平 50mg，3次 素，患者惧怕终身应用而拒绝。这样的经历对患者是一种 ／d 平 时空腹血糖6．5～7-3mmol／L，餐后2小时血糖小于8．5 强大的压力，使得他改正 自己的饮食习惯，加强饮食控 mmol／L。该惠者饮食控制不佳，家属讲述患者好吃，但血 制、规律运动。饮食控制有助于血糖的控制，加强运动可 糖基本可控制在l0mmol／L以下。 以增强胰岛素的敏感性 ，对糖毒性来讲，这是一个改善过 2010年春节刚过 ，惠者血糖检测显示，空腹血糖 12 程。 mmol／L，餐后2小时血糖 20mmol／L，此时加 强饮食控 饮食运动是很重要的一方面，另一方面，血糖降低和 制，药物调整为格列吡嗪5mg，3次 ／d，拜糖平 100mg，3 糖毒性的减低，又帮助恢复了对药物的敏感性，可以使升 次／d，半 月仍不见效，劝其进行胰岛素治疗 ，惠者抵触情 高的血糖获得控制。原来格列吡嗪5mg，3次／d，效果不 绪很大，于是 自己去外院换药，药物更改为诺和龙1mg，3 佳，换用同样作用机制的诺和龙就取得较好的降糖作用 ， 次／d，拜糖平 100mg，3次 ／d，空腹及餐后血糖均下降到正 我们推测有以下两种可能的原因。一种可能是患者胰岛p细 常范围。 胞功能并没有完全丧失，只是由于糖毒性的作用，使得对 我想问，患者空腹血糖升高，说明基础胰 岛素水平 药物不敏感，当换用诺和龙时，正好患者处于对药物恢复 低，为什 么用长效作用的格列吡嗪降糖效果不佳，而挟成 敏感性的阶段 ；另一种可能是患者对格列吡嗪出现继发性 诺和龙空腹及餐后血糖均降低 了呢 失效或者耐药，因为长期使用此药物，完全可以出现对此 答．我也很高兴有这个机会跟您交流。由于患者没有 药物不敏感的情况。对于由于饮食、运动不理想而造成血 来到采访现场，我们不能对患者的情况进行肯定性判断， 糖升高时，如果仅加大已经不是很敏感药物的剂量，可能 但是通过您的描述 ，我可以进行一定的推理，希望能够对 不会取得好的效果。这时需要双管齐下，在血糖升高，需 您今后的工作有所帮助。 要加用胰岛素的情况下，患者饮食、运动都控制较好，又 患者平素平稳的血糖是在春节后升高的，明显是跟春 换用可能较敏感的药物 ，使其餐后血糖逐渐下降，随后患 节期间饮食不控制有很大关系，而血糖升高后的糖毒性作 者的糖毒性解除、胰岛素敏感性增强，最终空腹、餐后血 用，可进一步加重胰岛B细胞损伤和胰岛素抵抗。糖毒性表 糖会降至满意的水平。 现在两个方面，一是使患者胰岛p细胞释放胰岛素能力更 虽然诺和龙的主要作用特点是降低餐后血糖，但是空 差，二是使胰岛素敏感性更差，这是一个恶性循环。血糖 腹血糖和餐后血糖并不是完全没有联系的。长期的空腹血 越高，胰岛素越不能更好地发挥作用，胰岛素分泌越少， 糖高，使基础血糖高，出现糖毒性，影响胰岛素的释放， 血糖就会更高。此时若单纯增加某种降糖药物，效果会很 加强了胰岛素抵抗，使得餐后血糖增高，带来全天更多时 有限。如本例患者仅单纯加大格列吡嗪的剂量，用于刺激 间的血糖升高，所以将餐后血糖控制下来后，对全天糖毒 胰岛13细胞分泌和释放胰岛素，由于患者本身糖毒性抑制胰 性有较大改善，这样对全天胰岛素分泌的恢复、胰岛素作 岛B细胞的反应性 ，使得释放胰岛素的功能受到影响，体现 用的恢复均有较大意义，因此也对空腹血糖的改善起到间 不出释放胰岛素的功能，使得释放水平减少，所以仅一味 接作用。 诺和龙和格列吡嗪的降糖力量均较大，只是诺和龙的 格华止改善胰岛素敏感性的机制很复杂，目前尚未完全清 作用靶点和格列吡嗪不同。格列吡嗪是磺脲类药物，主要 楚，认为与AMPK途径有很大关系，主要改善肝脏胰岛素 作用在胰岛13细胞的磺脲类受体上，而诺和龙是瑞格列奈 的敏感性。而噻唑烷二酮类的增敏剂主要是通过PPAR．Y 类药物，其作用受体和磺脲类有些区别。诺和龙起效非常 受体激动来改善胰岛素的敏感性 ，所以两者可以联合使 快，不需要饭前半小时服用，可用药后需马上进餐，而格 用，而且联合的效果往往很好。本例患者，可以加用罗格 列吡嗪需要饭前半