COPD合并哮喘的诊治问题.pdfVIP

第6届北京国际康复论坛 The6th InternationalForumonRehabilitation Beijing 12个月内用过急救吸入药物。但Gibbson等【2J的一项小样本观察也说明“重霍综合征”所占 比例之高：44例55岁以上具有阻塞性气道疾病(哮喘和／或CoPD)的患者，根据表1列出 的标准判定，65％具有哮喘和COPD霞叠综合征，只有16％和21％的病例可以肯定地分别 归属哮喘和COPD，重叠综合征或CoPD病例基本都是既往吸烟者。上述研究存在的一个 共同认识问题是，他们把具有不可逆性气流受限的哮喘归属于COPD，特别是Marsh掣5】 性气流受限的慢性支气管炎、肺气肿和哮喘；虽然后来的COPD指南已明确提出具有不完 全性可逆受限的哮喘不属于COPD。 二、COPD合并哮喘的诊断问题 COPD与哮喘共存(重叠)的临床诊断，需根据症状(病史)和生理学异常(表1)。 症状对哮喘或COPD的敏感性和特异性可能有限，虽然发作性喘息特别是幼年发病者有利 于哮喘诊断。在生理学水平，重叠综合征患者应具有不完全可逆性气流受限的证据，即支气 管舒张剂后FEVl／FVC70％，伴FEVI降低。此外还应具有气流变异度增加的证据，即支 气管舒张剂反应性增加或BHR。因为COPD的持续性气流阻塞会影响BHR评估，对于重叠 综合征的诊断，采用间接起作用的刺激物评估BHR可能更好；这些物质不会直接引起气道 平滑肌收缩，包括高渗盐水、腺苷和甘露醇。 气道炎症评估也可能具有一定的参考价值。针对不同组别的COPD合并哮喘患者进行 观察，可获得有指导意义的研究资料；例如，吸烟的哮喘患者、发展为不完全可逆性气流阻 塞的哮喘患者、非吸烟COPD患者。研究发现吸烟的哮喘患者具有与COPD相似的特征， 包括对皮质激素反应较差，气道中性粒细胞增多，而嗜酸粒细胞炎症不突出。某些长期哮喘 患者会发展到不完全可逆性气流阻塞，已得到大量研究证实16J。一项纵向研究对哮喘患者随 访21～33年后，16％发展成不完全可逆性气流阻塞【7j。具有不完全可逆性气流阻塞的哮喘患 者，气道炎症类型是异质性的。不包括吸烟患者的研究显示嗜酸粒细胞炎症，呼出气NO增 加，外周血和气道嗜酸粒细胞增多[8,91，但这种设计自然排除了哮喘人群中的一个蕈要组成 部分，有选择偏倚。如果对不加选择的哮喘伴不完全可逆性气流阻塞的患者进行研究，则发 现气道中性粒细胞增多，而且中性粒细胞增多程度与FEVl下降相关【l01。上述Gibbson等[21 的研究还特别观察了哮喘和COPD重叠综合征的临床和气道炎症特点。他们发现具有重叠 综合征的患者大都是既往的吸烟者，特异质(atopy)的比例在单纯的哮喘最高(100％)， 在单纯的COPD最低(25％)，而在重叠综合征则为中等(64％)。重叠综合征患者痰中 性粒细胞数和总细胞数最高，中性粒细胞绝对值比单纯的哮喘高5倍。单纯的哮喘患者与健 康对照比较，痰嗜酸粒细胞数显著增加，但与COPD或重叠综合征缓和比较则没有差异。 结果表明哮喘和COPD重叠综合征在年长患者(55岁以上)比较常见，气道炎症类型更像 CoPD。 以下根据l临床表现和肺功能检查诊断COPD合并哮喘一例，供讨论。患者男性，56岁， 因“间断咳嗽、咳痰、喘息2年，加重2天”就诊。患者近2年来多于受凉后反复出现咳嗽、 咳痰、喘息，予抗感染和止喘药物治疗可好转。近8个月发作频繁，多次就诊。2天前受凉 后上述症状加重，喘息明显，不能平卧，咳嗽、咳少量白粘痰，无发热。既往史否认幼年喘 息、麻疹、肺炎、百日咳等病史。吸烟史40年，40支／日。查体：桶状胸，双肺可闻及广泛 哮鸣音，HR80次／分，律齐。辅助检查：血常规WBC7．59x109／L，中性粒细胞79．1％，嗜酸 245 粒细胞2．4％。外周血IgEKU／L(正常60)，烟曲霉I级。肺功能检查：支气管舒张剂 32％预计值，FEVI／FVC 39％， 前FEVl 47％；DLco47％预计值；支气管舒张剂后FEVl FEVl／FVC 显肺气肿，以左下肺为著(图1)。诊断COPD合并哮喘。首先该患者长期大量吸烟，肺功 313