危重病人营养支持与水、电解质和酸碱平衡的关系.pdfVIP

2011年北京医学会肠外肠内营养学分会学术年会论文汇编 成速度由2mg．kg 相对不足，外源性胰岛素不能适量补充，或外源性葡萄糖输入过多情况下，出现高血糖、糖尿、渗 透性利尿、高渗性脱水和电解质丢失等。病人由于脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，可出现中枢 神经系统受累表现，乃至昏迷。应在营养支持开始前掌握病人的病情和代谢情况：合理安排葡萄糖 输入量和输注速度，适量应用胰岛素；监测血糖、尿糖、血电解质及血气分析等指标，发现问题及 时处理。控制血糖于稳定状态(垡．3mmol／L)，将有助于改善其效梨7】。 肠内营养时高渗性非酮性高血糖很少见，主要见于糖尿病病人、严重胰腺功能不全者、严重应 激状态及应用激素的病人。另外，对于高血糖的病人，可以选用糖尿病型专用肠内营养制剂(商品 名：瑞代)，该制剂产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链 淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空， 进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道 排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。 1．2糖代谢与酸碱平衡紊乱 1．2．1代谢性酸中毒高渗性非酮性高血糖症可有代谢性酸中毒，主要由于乳酸酸中毒或尿 毒症酸中毒所致，伴严重感染、休克、肾功能衰竭时，代谢性酸中毒可非常严重。另外，其他 碳水化合物如果糖、麦芽糖及糖醇类(山梨醇和木糖醇)，这些制剂其代谢过程不需要胰岛素的 参予，但果糖、山梨醇代谢后产生乳酸、木糖醇代谢后产生尿酸。因此，不能长期或大量输注 这些制剂，否则更容易引起高乳酸血症、高胆红素血症、高尿酸血症等代谢紊乱。 1．2．2呼吸性酸中毒糖在分解代谢中较脂肪和蛋白质产生更多的二氧化碳(C02)，PN时给 时，发现等热卡、等含氮前提下，葡萄糖为主能源的全肠外营养的配方较脂肪为主能源的全肠外营 养配方产生更多的C02，两者间有非常显著的差异。高糖分解代谢时产生大量的C02，对正常人及 一般病人不产生明显的影响，但对危重病人，特别是呼吸衰竭的病人，必然会增加肺的负荷，加重 呼吸性酸中毒。加重病人的高碳酸血症而使机械通气病人脱机困难。当PN能源全部采用葡萄糖时， 其PaC02进行性上升，Pa02进行性下降，呼吸商明显上升，对原有肺部疾患的病人，可致呼吸性 酸中毒。可通过减少营养液中糖的比例，适当增加脂肪比例解决上述问题，急性肺损伤及呼吸衰竭 病人营养支持时，葡萄糖或其他碳水化合物的比例不宜过高，一般50％-600／o，脂肪供能比例以30％ ％和50％。严重通气障碍的病人应以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物为宜。 因此，对于危重病人PN营养液的配方的设计，每日葡萄糖的供给应控制在100-3009，滴注 速度不可过快，成人推荐的葡萄糖最大输注剂量5mg．kg．1．min1[91，超过这个剂量时则会产生高 血糖。目前已不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量或其他碳 水化合物，避免糖代谢紊乱的发生。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热 量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持60：40-50：50，并应根据糖代谢状态进行调整。另外， 在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素以弥补内源性胰岛素的不足。 关于肠内营养制剂，目前市场上有肺病专用型肠内营养制剂，其能量分布为蛋白质16．7％， 脂肪55．1％，碳水化合物28。2％；同时富含抗氧化剂，如胡萝卜素、维生素E、维生素C等； ·152· 2011年北京医学会肠夕h肠内营养学分会学术年会论文；[编 还含有一点量的肉毒碱和牛磺酸。目的就是避免碳水化合物尤其是葡萄糖，代谢时产生较多的 二氧化碳，加重呼吸负担。对于呼吸功能不全的患者，此种高脂肪的配方，可减少高碳酸血症， 有益于呼吸功能恢复【10】。此类制剂主要适用于呼吸功能不全的患者，如慢性阻塞性肺部疾病、 呼吸衰竭、机械通气、囊性肺纤维化等疾病患者。 2．危重病人营养支持中蛋白质代谢与电解质、酸碱平衡紊乱 应激时蛋白质分解代谢较正常机体增加40％～50％，尤其是骨骼肌的分解明显增加，瘦肉群 明显减少。应激时细胞因子如肿瘤坏死因子(rn师)、白介素(IL)的生成量明显增加【l¨，促使 氨基酸从骨骼肌丢失增多，肌蛋白降解增加。分解出来的氨基酸部分经糖异生作用后供给能量，部 分供肝脏合成急性相蛋白如C．反应蛋白、a．抗胰蛋白酶等，每日约需70g蛋白质。由于蛋白质 分解增加，肌体内的肌酐、尿素生成量