头面部血管畸形的诊断和手术治疗.pdfVIP

l临床资料 1．1 均因头皮肿物就诊；2例患者有病变侧耳鸣，5例可听到血管性杂音，2例有明确外伤史。发现头皮肿物到 就诊时间6月至log。查体：病变位于额部5例，颞部7例、额顶4例、枕部3例。瘤体最大直径在5em以 下者9例，5～10cm者7例，10cm以上者3例。 1．2影像学检查全部病例术前均行头CT、CTA或DSA检查，19侈fJ头皮动静脉畸形中有1l例为单 支血管供血(9例为颞浅动脉，2例为枕动脉)，其余8例除了颞浅动脉及分支和枕动脉供血以外，同时 伴有其他血管如脑膜中动脉、颞深动脉、眶上动脉供血。其中5例发现相应部位颅骨增厚。 2治疗和结果 本组19例均在全麻下行头皮血管畸形切除术。在病变部位采用皮瓣手术，皮瓣范围超过病变范围， 在皮下组织切开后在帽状腱膜层接近病变血管组织，～般采取先分离供血动脉，置4号线2根备大出血时 结扎用，然后切除病变的血管及周围组织，深达骨膜。病变切除后，再结扎供血动脉，这时可发现畸形 血管团萎陷，如畸形血管团不能萎陷，要扩大切除范围和深度，直到畸形血管团萎陷。分离过程中注意 不能穿透皮肤。本组有5例病变累及颅骨，切除受累的骨膜，骨板上的活动性出血采用骨蜡和烧灼止血。 5例病变累及肌肉，可以看到巨大迂曲的血管进入肌肉间，给予彻底切除累及肌肉组织。本组19例均行 手术全切除畸形血管团，其中显微切除其中3例，无死亡病例，伤口愈合良好出院。病理检查结果：动静 脉畸12例，海绵状血管瘤7例。术后随访乱24月，平均10月，未见复发。 3讨论 头皮血管畸形主要是先天发育异常引起的。可分为动、静脉畸形，海绵状血管瘤，毛细血管畸形， 其中动静脉畸形是头皮血管畸形中最多见的一种。国际血管性疾病研究协会最新的分类方法将头皮血管 畸形分为高流速和低流速。低流速血管畸形主要包括静脉畸形、海绵状血管瘤和毛细血管畸形，而动静 脉畸形、动静脉瘘为高流速血管畸形。多数病人由于头皮下搏动性肿块或耳鸣就诊，严重者可表现为头 皮出血或坏死。巨大血管畸形甚至可引起高心输出量性心力衰竭。文献报道lO％-20％的头皮血管畸形 继发于头部创伤。 头皮血管畸形多数由颈外动脉的分支供血，但有部分病变颅内血管或对侧颈外动脉分支也参与供 血。Hage等将头皮血管畸形按供血血管分为3期：l期，畸形由颈外动脉的单支或多支血管供血；2 期，颈动脉的颅内分支穿透颅骨参与畸形的供血：3期，颅内血管和血管畸形存在异常的血管交通。本 组1I例为单支血管供血(9例为颞浅动脉，2例为枕动脉)，其余8例同时伴有其他血管如脑膜中动脉、 耳后动脉供血。Lanzino等报道头皮血管畸形可以和颅内血管畸形同时存在，通过形态学和血流动力学 分析发现二者之间存在联系，颅内血管畸形引起上矢状窦压力增高，进而诱发头皮血管畸形。 单纯颞浅动脉供血的头皮动静脉畸形和海绵状血管瘤的手术切除一般无困难。头皮动静脉畸形的治疗 方法有结扎供血动脉以及手术切除，其中以手术切除最为彻底。本组一般采取先分离供血动脉，置4号线2根 备大出血时结扎用，然后分离畸形血管团全境，最后切除血管团。我们认为单纯结扎供血动脉可能造成术 后复发，本组有一例(图1．3)在结扎主要供血动脉后，静脉仍处于扩张状态，最后发现在血管团底部筋膜 上仍有供血动脉，切除筋膜上供血动脉后静脉扩张状态消失。海绵状血管有时与头皮的脂肪组织混杂在一 起，界限不清，特别是范围较大时手术要仔细，切除时不能使皮下组织过少以免发生皮肤坏死。 ·113· I 赢 l ＼l≤ 对于颈内动脉参于供血的头皮动静脉畸形手术切除困难较大，我们认为在CTA检查的同时可将供血 动脉的走行重建出米．对术中判断供血血管有意义。治疗可采取先经插管供血动眯栓塞的方池，然后切 除头皮动静脉畸形：也可以采取直接开颅的^法，寻找到供血动脉后给以结扎或电凝切断。本组有典型 病例(图4．7)男性，30岁，因头皮搏动性肿块10余年，并进行性增大入院。查体：左眉弓上部头皮有 3cm×25 cm×大小肿块，有搏动，听诊闻及与心跳一致的血管杂音。经DSA检查证实左侧眼动脉．眶上 动脉远端迂曲增粗，是头皮血管畸形的主要供血动脉，井通过CTA将供血动脉走行重建出来。在全麻下 行血管畸形切除术采取左侧额眶入路，