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曼彻斯特手术价值的再评价 浙江大学医学院附属妇产科医院 金杭美 前言 POP是影响所有年龄妇女的常见疾病；50岁以上经产妇的患病 率达50％；至80岁有11％的妇女接受POP手术，并且有1／3因复发 需要再次手术。 POP手术时是否切除子宫是目前手术治疗中重要的争议点之 一。站在保留子宫的一方除认为子宫是“无故的受害者”外，重点提 出以下观点： 宫颈周围韧带的作用 子宫颈各韧带(主、骶韧带)有分散腹腔内压力的作用，UMEK等 应用M对研究发现，63％的子宫骶骨韧带与宫颈和阴道相连，但33％ 连接宫颈，4％仅连接与阴道。因此，即使是切除子宫后将主骶韧带 对应缝合，也可能无法预防子宫切除术后的穹隆脱垂。经腹或阴道全 子宫切除术后由于阴道顶端韧带和筋膜的损伤，潜在地改变了力的分 布，造成力施加于薄弱的阴道，易致阴道穹窿脱垂，故保留子宫颈， 尤其是保留子宫骶韧带的血供是有益的，因此保留了完整的宫颈周围 环，对维持盆底结构稳定具有重要意义。 病人对保留子宫的意愿 美国9个医学中心采用问卷调查的形式研究了213位有症状的 POP患者治疗前对子宫保留的意愿(平均年龄58．9岁，绝经前患者 占20％，调查时间在2011年5月一2012年8月)。结果非常有趣：如 第九届北京大学女性盆底重建与微创手术研讨会汇编 第85页 果告知保留子宫与子宫切除疗效相同，有36％的患者选择保留子宫， 20％的选择子宫切除，44％的无明确的倾向性。假如告知保留子宫疗 效会优于子宫切除时发现，选择保留子宫者会上升至46％；如果告知 切除子宫疗效优于保留子宫，切除子宫意愿的上升至36％，但仍有 20％选择保留子宫。因此子宫的保留的确有其特殊的意义和价值。 曼氏手术的发展 1 Donald首先采取了阴道前后壁修 888年曼彻斯特市的Archibald 补加宫颈部分切除来治疗子宫脱垂，并在肠线发明之后他从第3例手 术开始通过连续缝合固定深部的宫旁组织，以保证子宫在盆腔中的稳 定。在之后的40年间，这种术式被不断的改良，其中以Donald的同 仁Fothergill以及学生Shaw为代表，在手术中强化了主韧带的作用， 通过将主韧带及宫旁组织缩短摺叠至宫颈前以加强盆底支持，形成了 改良曼彻斯特手术(也叫Donald．Fothergill．Shawoperation)，该术式一 方面解除了患者子宫脱垂的痛苦，另一方面又达到了保留子宫的目的 (详见手术步骤)，但同时也出现了保留子宫的后遗症。从十九世纪 50年代起曼氏手术逐渐被阴式子宫切除术所取代。近十五年随着材 料技数及手术技术的不断发展和改进，使用补片添加的新技术新术式 越来越多，腹腔镜和机器人先进技术也已应用在现代的盆底重建术中， 因此曼氏手术的应用逐渐减少。 曼氏手术是否还有其价值呢? 手术适应证： ·适用于POP—Q分期子宫脱垂II期以上伴宫颈延长且无子宫病 第九届北京大学女性盆底重建与微创手术研讨会汇编 第86页 变，不存在阴道前后壁重度脱垂的患者； ·特别适用于宫颈延长且以子宫脱垂为主要表现，要求保留子宫 的年轻患者。 宫颈延长的困惑 子宫从解剖上分成宫体和宫颈两部分，青春期起宫体与宫颈之比 为2：1，宫颈管长2．5．3cm。有先天性宫颈延长的报道，均为个案， 主要是阴道段宫颈延长，病因不清。 在新近盆底重建术后复发(10％)的报道中发现，半年内复发 的病例90％的是保留子宫的，其中绝大部分为宫颈延长。宫颈延长是 术前就存在的还是术后发生的?造成的原因尚不清楚。 宫颈延长的定义和标准是不清楚的，有专家提出成年的宫体与宫 颈比例达到1：1时可以诊断。另有专家提出前后阴道壁无明显膨出 宫体仍在盆腔内，脱出物为明显延长的宫颈即可以诊断。目前无统一 和明确的方法来测量宫颈的长度，一般用探针测量宫颈管长度，如果 长度3cm的，或B超下测量宫颈内口至宫颈外口的距离3cm的， 或在超声检查无明确造成宫腔增大的情况下探查子宫深度9cm的则 可诊断宫颈延长。 手术疗效评价： (69％)完成问卷，455人(87％)回答满意； 邓桂霞回顾分析同期曼氏手术者63例，阴式全子宫切除加阴道 前后壁修补术40例，曼市术后没有一例盆腔脏器脱垂复，