人工髋关节置换术神经损伤的原因探讨.pdfVIP

第13届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集——关节篇 2．2神经损伤的原因、机制 根据临床观察，人工髋关节置换术神经损伤的原因为直接损伤和间接的牵拉压迫和缺血。几个原因加 在一起则增加了神经损伤的危险性。 2。2．1直接损伤操作不当损伤；电凝造成的灼伤；骨水泥固化过程中的灼伤； 2．2．2压迫性损伤血肿形成可致延迟的神经麻痹。血肿累及到臀肌筋膜时，坐骨神经受压迫；血肿累 及髂肌时股神经受压迫。血肿形成的原因多是为预防深静脉血栓形成而过量应用抗凝药有关。另外与固定 螺钉位于髋臼的前上部穿破旋髂深动脉分支，形成血肿致股神经损伤。术中拉钩使用不当是另一个压迫因 素。 2．1．3牵拉性损伤多发生在行患肢延长或术中股骨向外侧过度牵拉时。一次性肢体延长超过4em，可 增加神经麻痹的可能性【8】。肢体延长术中，腓总神经更易受损，因为坐骨结节和腓骨小头，使其有效延长 范围缩小。 2．2．4缺血、尤其低血压，全身血容量减少使坐骨神经的血液供应减少，也成为神经损伤的原因。 2．3神经损伤的预防和治疗 经过对神经损伤的原因进行分析，手术入路与坐骨神经损伤之间无明显关系。仔细的手术操作，避免 术中过度牵拉，避免在暴露置换假体中直接损伤神经是非常重要的。翻修手术中，神经血管的解剖关系紊 乱，尤应避免损伤。对行下肢延长术的患者，一次性肢体延长不应超过4cm，否则使长期处于挛缩状态的 坐骨神经受到异常牵拉，造成一过性纯性损伤，对术前患肢短缩4cn的患者，在行患肢延长的同时，应做 局部软组织松解和骨膜下剥离。同时，不能过分追求双下肢等长，避免出现神经损伤。同时在术中可以通 过下述方法测量肢体延长的长度：髋关节脱位前，髂前上棘附近的髂骨打入骨圆针，在同侧大转子上作标 记，测量并记录骨圆针至标记点的距离，安装好假体后，再测量同样距离，即可知肢体延长的长度。血肿 形式所致的神经麻痹，不但有神经受损的临床表现，还可有剧痛出现。检查可发现伤口渗血较多，局部肿 胀或引流不畅。CT检查可以确诊。 我们体会，为避免术中、术后出现神经损伤，还应着重注意：术中应彻底止血，术后引流要通畅，对 引流量应做48h监测，严密观察引流液量、色、浓度，避免术后血肿出现；术中操作要仔细，避免直接损 伤神经；术中牵拉时应用力均匀，勿直接压迫神经，牵拉部位应在软组织较厚及有弹性的部位，避免拉勾 放置不当或过深，反复使用拉勾，时间应尽可能短，并定时松开；术中术后应补充血容量，如输血、代血 桨等，避免出现低血容量休克，液体应补足，保证微循环通畅；同时，术后应严密观察术侧下肢的血运， 感觉运动情况及全身生命指征，一旦出现问题，及时分析原因及处理；对于重伤急救患者应先纠正休克或 准备充分的情况下再行置换术，术中术后避免出现低血容量性休克。采用骨水泥固定时，髋臼壁上的骨水 泥固定孔不宜钻得过深，以防穿透内后侧皮质，已穿透者，进行植骨，阻挡骨水泥进入坐骨切迹，避免烧 灼或挤压坐骨神经。 2．4神经损伤的预后 本组3例神经损伤患者，1例完全康复，2例大部分恢复，神经功能是否恢复与损伤程度、时间有关。 一般情况，股神经损伤预后好于坐骨神经，腓总神经损伤预后好于坐骨神经损伤。大多数神经不完全损伤 患者于术后半年内恢复，长者到三年。短期内即有恢复的患者预后较好，预后良好的标志为神经损伤后运 动功能保留而只有感觉障碍，或运动功能在2周内恢复。如果患肢神经功能在半年内仍未恢复或术后早期 有进行性加重，或有充分的证据证明为血肿、螺钉、骨水泥等压迫，应尽早手术探查。 一408— 第13届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文集——关节篇 参考文献 with l a1．Nerye total factirs SchmalxriedTP,AmsmtzHC,DornyFJ，et hipreplacement：risk palsyassiciqted and JBoneJoint orognosis Surg(Am)1991：73：1074 2Webert associatedwithtotal ER,DaubeJR,CoventryMB．