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急性一氧化碳中毒迟发性脑病研究新进展 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.002 　　基金项目：卫生部国家临床重点专科建设项目（2012-649） 　　作者单位：110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院急诊科 　　通信作者：赵敏，Email：zhaom@sj-hospital.org 　　一氧化碳中毒是常见病、多发病，并发迟发性脑病严重威胁人类健康，直接影响患者的预后和生活质量。关于它的发生机制和治疗，始终是困扰临床医生的大问题。本文就最近这些方面的研究进展介绍如下。 　　1 病理生理方面 　　1.1 急性CO中毒脑损伤的病理生理改变的新假说 　　Park等[1]研究提出苍白球以及大脑深层皮质中儿茶酚胺危象分别是引起急性、迟发性大脑损伤的主要病理生理因素。由于急性CO中毒引起多器官（包括大脑，尤其是边缘系统）突触或神经末梢儿茶酚胺水平增加，进而引起交感神经活动增强。中脑边缘系统（包括苍白球）突触间隙多巴胺过量可造成突触和苍白球核的破坏。因此，在CO中毒急性期纹状体受到影响。此外，在CO中毒急性期后大脑深层白质突触间儿茶酚胺仍可持续增高，多巴胺过量可导致多巴胺的氧化代谢、含血清素的轴突损伤、二次髓鞘损伤。 　　1.2 急性CO中毒脑内促血管生成素（Ang）/与免疫球蛋白和表皮生长因子酪氨酸激酶同源受体-2 （Tie-2）系统的活性增强 　　Wang等[2]研究发现急性CO中毒时脑内新血管形成。而且小鼠急性CO中毒后第3天、第7天脑内Ang-1、Ang-2 和内皮细胞表面特异酪氨酸激酶受体Tie-2出现两次表达高峰。由此认为，Ang/Tie-2系统通过参与新血管形成，进而参与急性CO中毒脑内病理过程。 　　2 影像学改变方面 　　通过研究得出，CT检查在苍白球和皮层下白质出现的低密度灶，如果在中毒早期第1天出现，可能意味着预后不良[3]。磁共振成像研究（MRI）在发现基底节损伤方面比CT更有优势[4]，脑室周围白质改变的发生率很高。这些变化比苍白球更常见，而且更敏感。弥散加权（DW）MRI在发生严重CO暴露几小时内，更容易发现这些皮层下白质的变化[5]。在一项13例有迟发性神经后遗症患者研究中，发现所有病例在中毒后11 d内整个大脑皮层都有片状低灌注，这些变化最早在中毒后第1天就出现。人急性CO中毒静息状态（MRI）发现，CO中毒组大脑两侧额上回、额叶脑回、右侧楔回、左侧颞中回、右侧岛叶和小脑区域同质性值明显减少[6]。因此，推测CO中毒患者脑功能在静息状态下是异常的。楔叶功能反映大脑缺氧的程度。 　　又有研究神经精神疾病与急性CO中毒迟发性脑病患者弥散张量成像（DTI）的关系，发现急性CO中毒迟发性脑病患者两侧脑白质各向异性分数（FA）减少，并且FA值与格拉斯哥预后量表（GOS）成相关性[7]。因此认为DTI可作为评估脑损伤病情严重程度的工具，并可预测急性CO中毒迟发性脑病患者的结局。 　　另外一项是Tsai等[8]研究急性CO中毒对大脑的影响：纵向临床、99mTc-乙基半胱氨酸脑单光子发射计算机化断层显像（SPECT）分析患者持久性和迟发性神经后遗症的特征。该研究主要目的是研究急性CO中毒对于脑灌注和神经功能的长期影响，同时探讨持久性神经后遗症（PNS）和迟发性神经后遗症（DNS）患者的潜在差异。神经后遗症的主要特征是认知能力下降、情绪不稳定、步态不稳。利用SPECT图像显示所有CO中毒患者均有低灌注，在严重的患者中后续图像灌注持续下降。DNS患者通常具有更严重的症状和灌注缺陷。研究发现急性CO中毒可能导致长期大脑损伤和神经后遗症，尤其是对于迟发性神经系统后遗症患者。 　　此外，脑核磁共振光谱（MRS）可作为DNS早期诊断的工具[9]。 　　CO中毒最有前景的是评估区域性脑灌注[10-11]。PET也能用作评价CO暴露后脑内氧代谢和局部血流。 　　3 血清学方面 　　Akdemir等[12]研究S100B蛋白、特异性神经元烯醇酶（NSE）、神经胶质纤维酸性蛋白（GFAP）在评估急性CO中毒缺氧脑损伤中的作用。他们发现急性CO中毒患者血清中S100B、NSE和 GFAP水平高于对照组，且差异均有统计学意义。升高的S100B、 NSE和 GFAP与急性CO中毒有关，提示这些标记物可用于评估CO中毒患者的临床状态。并且Park等[13]证明血清S100B蛋白可以预测急性CO中毒迟发性神经系统后遗症。研究发现S100B蛋白水平在迟发性神经系统后遗症组升高更明显。血清S100B蛋白水平可作为独立因素，与迟发性神经系统后遗症发生相关。当血清S100B蛋白质量浓度 0.165 pg/L可预测迟发性神经系统后遗症的发生。 　　血浆中和肽素（co