眼科病历及处方书写__培训课件.pptVIP

眼科药物处方书写 眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin 2.5g x 1 Sig: os qn 0.5%妥布霉素眼膏 2.5g x 1支 用法：左眼，每晚1次 眼科病历及药物处方书写注意事项 字迹端正工整 避免涂改 加签姓名 眼科病历书写 眼科的病历书写 什么是病历？ 记载患者病情和医生诊疗过程的文书 一种信息的载体 行业或法律认可的文字记载 病历的分类 门诊病历、住院病历 通科病历、专科病历 文字病历、电子病历 眼科门诊病历的书写 主诉 眼科病人常见主诉： 视力障碍 感觉性症状 外观问题 主诉的撰写要求 主要症状+持续时间 一般要求少于20个字 眼科门诊病历的书写 患者主诉 陈XX，女性，41岁，自诉五年前出现左眼红,伴有眼痛、流泪，怕光线刺激，视物模糊，眼部无粘脓性分泌物，在外院诊断为“病毒性角膜炎”，治疗后症状消退。以后每年复发数次，感冒后症状加重，多次发作后视力下降至0.3且不能恢复，两周前感冒后再次出现眼红痛等刺激症状，视力下降明显 医生的撰写的主诉： 左眼反复红痛伴视力进行性下降五年，加重两周 眼科门诊病历的书写 病史采集