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治疗方法--神经内分泌的激活 针对RAS 临床应用建议 未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的心力衰竭患者,仍以ACE抑制剂为首选。 ARB可用于不能耐受ACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者,如有咳嗽,血管性水肿时。ARB和ACE抑制剂相同,亦能引起低血压,高血钾及肾功能恶化,应用时仍需小心。 心力衰竭患者对β 受体阻滞剂有禁忌证时,可ARB与ACE抑制剂合用。 治疗方法--神经内分泌的激活 针对RAS 3.醛固酮拮抗剂 醛固酮(ALD)的作用：心肌细胞外基质重构 醛固酮拮抗剂在CHF中的地位 RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)结果： 螺内酯降低NYHA心功能Ⅳ级患者总死亡率29%，因心力衰竭住院率降低36%，任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22%。 临床应用建议: 对近期或目前为NYHA心功能Ⅳ级心力衰竭患者,可考虑应用小剂量的螺内酯20ｍｇ/ｄ。 治疗方法--神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋 4.β-受体阻滞剂 作用机制：减轻儿茶酚胺毒性 上调β-受体，增强心肌收缩反应性，改善舒张功能 减少心肌细胞Ca内流，减少氧耗 减慢心率，控制心律失常 防止、减缓和逆转心室重塑 治疗方法--神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋 在治疗CHF中的地位 目前为止，已有20多个以上随机对照试验，超过10000例心力衰竭患者应用β 受体阻滞剂治疗。 改善临床症状 改善左室功能 降低住院率 降低死亡率 β 受体阻滞剂并用 ACE抑制剂的荟萃分析,死亡危险性下降36%(95%ＣＩ25%～45%),提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应。 治疗方法--神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋 临床应用 适应证：所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF40%者， 除非有禁忌证或不能耐受。 注意 1.应尽早开始 2.应在 ACE抑制剂、利尿剂和或洋地黄的基础上应用 3.从小剂量开始，缓慢递增达最大耐受量或靶剂量 4.心率50bpm 3.病情不稳定的或 NYHA心功能Ⅳ级的心力衰竭患者 ，一般不用β 受体阻滞剂。但NYHA心功能Ⅳ级患者，如病情已稳定（4d不需要静脉用药，已无液体潴留，体重恒定），可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用 4.不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者、难治性心力衰竭需静脉给药者 治疗方法--神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋 禁忌证: ⒈支气管痉挛性疾病 ⒉心动过缓(心率50次/ｍｉｎ)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器) 慢性收缩性心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗 NYHA心功能Ⅰ级:控制危险因素;ACE抑制剂。 NYHA心功能Ⅱ级:ACE抑制剂;利尿剂;β 受体阻滞剂;用或不用地高辛。 NYHA心功能Ⅲ级:ACE抑制剂;利尿剂;β 受体阻滞剂;地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级:ACE抑制剂;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定者,谨慎应用β 受体阻滞剂。 舒张性心力衰竭的治疗 去除病因 1．β受体阻滞剂 改善心肌顺应性 2．钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病 3．ACE抑制剂 有效控制高血压，改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病 4．尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量 5．对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷 6．在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物 顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗 难治性心力衰竭定义： 慢性心衰经合理的最佳治疗方法治疗，仍不能改善症状或持续恶化 难治性心力衰竭的判定 1.病因诊断是否正确 2.心衰诊断是否正确 3.诱因是否去除 4.治疗措施是否合理 顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗 顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗 1.努力寻找潜在的原因和诱因进行治疗 2.控制液体潴留:饮食控制、利尿剂、血液超滤 3.合理应用神经体液拮抗剂 5.血管扩张剂及正性肌力药的应用 4.安置三腔心脏同步起搏器，IAPB 不可逆心力衰竭的治疗:心脏移植，应用体外机械辅助泵