我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究.pdfVIP

2006 iJ: 12 月第12 期《申厨卫生经济》第25 卷{总第 286 期〉 我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法 现状及对策研究 周钟谱① 摘 要 原保暴食收支平衡是基本原保制度建立成功与否的标志，此目标实现的基础是要通过制定科学合理的 结算办法，并与医院以签署协议的方式来做为保证，以此形成民院以及参保人员的自我约束和监督机制。在分析我 阂目前各地原保管玻机构现行结算办法利弊的暴础上，提出了通过制定完善的结算办法来实现暴会收支平衡的一接 对策和措施，探讨通过对医院分类管泼，有效的信息化支持，完善具体结算办法以及其他配套政策等方面来实现 辰、保、怠三赢的对策研究。 关键词 民保占在会结算办法现状对策研究 中图分类号: F840 文献标识码:A 文宣言编号: 1003…0743(2∞6)12-0例中03 医保基金是否收支平衡是医疗保险制度建立成功与沓的 诊放化疗等门诊特殊病种以及糖尿病、冠心病、脑血管意外 等可门诊治疗但费用较高的门诊特殊及慢性病种，确定不问 标志，此目标的实现需要强化对医保基金的支出管理， 3重点 于一般门诊医疗服务的支付方式。最后，根据定点医疗承担 是加强对统筹篡金的支出管理，来确保基金收支平衡。对医 的服务任务，框定各定点医疗机构的预付总额问。其中，对 疗保险篡金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余 统筹基金在各定点医院住院记账费用的分配方副所采取的结 的原则，通过对门诊和住院费用的监控，分析个人账户和统 算措施最为重要，因为它的支出占到统筹基金总支出的 筹基金的收支状况，最终通过制定科学合理的结算办法，建 850岛以上，是保障广大参保职工看好病的因素中的室中之 立医院以及参保人员的自我约束和监督机制，是实现 6豆、 重。由于您者的病情变化随时都存在不可预见性，诊疗用药 保、息三鼠的根本。 又存在盯替代性、多样性和复杂性，再加上定点医疗机构存 慕::$:医疗保险费用结算办法包括支付方式和标准、结算 在执行协议的被动性，所以阪保经办机构很难就医疗费用支 拖罔和程序、审核办法和管理措施等有关内容。作为结算办 法中核心内容的支付方式目前可采取的有以下几种: l.按服 出的合理性做出准确鉴别，其结巢就是造成医疗基金的不合 理使用和过度医疗消费，最终的矛盾将集中在医疗费用结算 务项目; 2.按服务单元; 3.按病种; 4.按人头; 5.按总额预付 以及几种支付方式的混合[1)0 支付 t[3)。本文所谈及的目标:即通过设计医保管理机构与 起点医院最佳的医疗费用结算办法解决此矛盾。 从全国范围内支付方式的构成上辈子，一般门诊费用多采 设计医保管理机构与定点医院医疗最佳的费用结算方式 取建立个人账户，以个人账户基金按实支付，对部分门诊费 要达到的目的有:一是保证主~;卒医疗保险基金收支平衡， 用较高的病种，用统筹基金给予适当比例的补偿。对门诊特