执业药师考试辅导《药理学》课件_jy2401.docVIP

第二十四章　抗心力衰竭药 ? 　　考什么？ （二）抗心力衰竭药 1.肾素-血管紧张素系统抑制药 卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利和氯沙坦抗心力衰竭的药理作用及其临床应用 2.强心苷 地高辛的药动学特点、药理作用、作用机制、临床应用、不良反应及防治、给药方法及其药物相互作用 3.利尿药 噻嗪类利尿药抗心力衰竭的药理作用、主要机制及其临床应用 4.其他类 （1）卡维地洛抗心力衰竭的药理作用及其临床应用（2）多巴酚丁胺抗心力衰竭的药理作用与临床应用（3）米力农药理作用及其临床应用 　　心力衰竭即心功能不全是心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。 第一节　肾素-血管紧张素系统抑制药 　　一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）　　本类药物有卡托普利、依那普 利、西拉普利、福辛普利等。　　 　　【药理作用】　　1.抑制血管紧张素转化酶（ACE）活性　　① 抑制血液循环及局部组织（心脏、血管等）中Ang Ⅰ（血管紧张素Ⅰ）转化为Ang Ⅱ（血管紧张素Ⅱ），因而对抗Ang Ⅱ收缩血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。　　② 抑制缓激肽降解，提高其血浓度。缓激肽具有扩血管、降低心脏负荷作用。　　2.抑制心肌及血管重构　　Ang Ⅱ是促进心肌细胞增生的主要因素，ACEI减少Ang Ⅱ的形成，能有效地防止和逆转心肌重构。　　3.对血流动力学的影响　　明显降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心脏的舒张功能，还能降低左室充盈压、左室舒张末压及容积，降低肾血管阻力，增加肾血流量。　　4.抑制交感神经活性作用。　　5.保护血管内皮细胞 　　【临床应用】　　常与利尿药、地高辛合用，是治疗心力衰竭的基础药物。　　二、AT1受体阻断药——氯沙坦　　直接阻断Ang Ⅱ与AT1（血管紧张素Ⅱ受体）的结合，对抗Ang Ⅱ缩血管及促生长作用，能预防及逆转心血管的重构。　　抗心力衰竭作用与ACEI相似，但不增加缓激肽水平，显著减轻咳嗽、血管神经性水肿等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。 第二节　强心苷 　　 地高辛　　【药动学特点】　　在肾功能正常的患者，作用持续时间中等，可口服或静脉注射给药。口服时生物利用度约75%。不同的口服制剂生物利用度有明显差别。消化功能紊乱、同服考来烯胺等离子交换树脂及抗酸药等，可减少地高辛的吸收；而同服广谱抗生素可增加地高辛的吸收，这是由于抗生素杀死肠道细菌，减少地高辛的降解，增加生物利用度。吸收后部分经胆道排泄入肠再次吸收，形成肝肠循环，使作用维持长久。　　【药理作用】——强心、减慢心率、抑制房室传导（一正两负）。　　【插入学习——强心苷的作用机制】——使细胞内高Ca2+低K+。　　（1）地高辛能与心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶结合，抑制Na+，K+-ATP酶的活性，使Na+、K+转运受到抑制。结果细胞内Na+逐渐增加，K+逐渐减少。　　（2）细胞膜上Na+-Ca+交换系统将Na+与Ca2+进行交换，使Na+外流增加，而Ca2+的内流增加，因而使细胞内Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收缩蛋白，收缩力增加。　　 　　　　【继续理解——药理作用】　　 1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）——最主要和最基本的作用。　　（1）正常心脏：只增加收缩力，不增加心排出量。原因——加强收缩力的同时，使外周小A收缩，心脏后负荷加大。　　（2）衰竭心脏：显著增加排出量，原因——加强收缩力，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经，外周小A扩张，其后负荷降低。　　（3）降低衰竭心脏耗氧量——奠定其治疗心衰的基础！　　　　2.减慢心率（负性频率作用） 机制：由于心收缩力增强，心排出量增加，反射性提高迷走神经兴奋性的结果。负性频率作用对心力衰竭患者十分有利。　　3.对心肌电生理特性的影响——难点！——关键：地高辛的作用机制 　　（1）传导性——减慢房室传导（负性传导）。　　●小剂量时，由于增强迷走神经的作用，使Ca2+内流减少，房室结----慢反应细胞----除极减慢，房室传导速度减慢；　　　　●较大剂量时，由于抑制Na+，K+-ATP酶，使心肌细胞内失K+，最大舒张电位减小，而减慢房室传导。——治疗房颤房扑的基础。也可能导致房室传导阻滞的副反应。　　　　（2）自律性——治疗量降低；中毒量增高。　　●治疗量：对窦房结及心房传导组织的自律性几无直接作用，而间接地通过加强迷走神经活性，使自律性降低；　　●中毒量：抑制浦肯野纤维细胞膜Na+，K+-ATP酶，使细胞内低K+，自律性增高，易致室性早搏。　　（3）有效不应期——心房心室均缩短，房室结延长。　　心房肌：ERP缩短——原因：K+外流加速，使复极化加速；