创伤急救学教学资料：手外伤的治疗.pdfVIP

手外伤的治疗 最主要的原则是彻底清创， 一期修复手部解剖的连续性 和妥善的闭合伤口 清创术 清创术是一切开放性损伤的处理基础。 认真、彻底、细致的清创，可清除被污染 及挫伤的组织，减少和预防污染，防止术 后粘连，而且为各种组织的修复，早 日建 立侧枝循环，减少瘢痕，增进术后功能创 造了重要条件。 一、刷洗 刷洗时，伤手应在 良好的麻醉和使用止 血带下进行，即使是指部较小的损伤，也需 在指根麻醉下刷洗，因为严重的伤口疼痛和 伤口有活动性出血的情况下刷洗伤口，均不 可能达到充分刷洗的要求。 v 麻醉方式： 指根麻醉 腕部阻滞麻醉 臂丛阻滞麻醉 洗刷肢体：麻醉起作用后,用洗手刷蘸肥皂 液或其他消毒液,自肘上至手指段连续刷洗 三遍,伤口用纱布覆盖,每刷一遍均用生理 盐水冲洗。刷洗完毕后用消毒纱布擦干,常 规消毒铺单. 二 、清创 伤肢皮肤用碘酒和酒精消毒，清创时 需注意勿将消毒溶液直接涂抹伤口，伤肢 铺单后即可进行清创。 清创时需用手术刀 或剪刀将伤口内被污染和失去活力的组织， 异物等清除干净。 术者应熟悉清创的目的和方法，并熟练地运用局 部解剖知识，通过观察损伤组织的外形、色泽以 及有无血液供应等方面去判断损伤组织是否存活。 然后决定哪些组织应该保留或切除。特别是对于 损伤的皮肤和肌肉，应毫不犹豫地清除干净，否 则术后感染的机会将明显增加，决不能因为可能 影响伤口的闭合而勉强保留。 为了做到有条理的清创，必须按照一定顺序， 按组织层次从浅层开始，逐层向深层清创，即 从皮肤、皮下、筋膜、肌肉、肌腱、血管、神 经到骨关节，并按照一定的方向进行，这样就 不会遗漏对损伤组织的清创。 有重要血管破裂或断裂时，应尽量准备缝 合；分离出神经，以备吻合；碎骨片尽 量保留。 三 、冲洗 清创后，创面先用灭菌生理盐水冲洗， 如伤手受伤时间较长，怀疑有厌氧菌污染 的可能，尚应使用3 ％过氧化氢和碘伏浸泡， 最后用灭菌生理盐水洗涤创面1～2次。 冲洗完毕后，更换器械;更换手套、 敷料、可进行组织修复及创面覆盖。 四、闭合创口 在一般情况下，手部开放性损伤，应争取 12小时以内进行清创，并闭合创面，如已超过 这一时限，则根据患者的一般情况，致伤的原 因，污染的程度，伤情及局部组织的反应以医 师的技术水平等决定后能否一期闭合伤。只要 患者全身情况以及局部条件较好，超过12小时 亦可作彻底清创和一期闭合伤口。 如全身情况和局部条件差，患者不能忍受较复 杂的创面闭合手术，可作好彻底清创，覆盖创 面，并加压包扎，经观察48—72小时后，待患 者全身情况好转，局部创面又无明显感染，可 进一步扩创创面延期闭合，则效果也和满意 手部创面的基本闭合方法 1、 直接缝合创 口：该方法用于整齐的切伤或裂 伤，对不整齐的裂伤，经清创修整后无皮肤损伤 者亦可以采用。但需注意勿使缝合 口张力过大， 以免影响局部血运，导致伤 口边缘坏死，愈合不 佳或裂开等。 缝合与皮纹垂直并跨越关节掌、背侧的伤口，或平 行指蹼与肌腱的伤口，只要受伤时间短，伤口污染 不重，清创彻底，伤口周围皮肤的血液循环条件 良 好，可作Z字成形，改变创缘的方向，以避免术后 发生瘢痕挛缩和减少伤口深层肌腱粘连的机会 Z字成形术是以瘢痕挛缩线为轴线，在轴 线两端各形成与轴线呈30-60°角的两个三 角形皮瓣。瘢痕松解后通过三角形皮瓣的 位置更换，即延长了挛缩线，又使原来跨 越关节或指蹼的挛缩线改变了方向。 适应证 该方法适用于松解线状的皮肤挛缩，周围组织质地 好，有足够的活动性且不会因为操作而出现坏死。 不可用于松解片状瘢痕，不可试图用于关闭梭形皮 肤缺损，除非伤口类似正常的手术切口，不可用于 一期闭合伤口。手术的最好时机应在瘢痕成熟后， 否则容易导致三角瓣血循环障碍。 v 手术步骤： v 以瘢痕挛缩线为轴，切开挛缩线或直接切除线状瘢痕 v 于轴线的两侧以适当的角度形成三角皮瓣，角度的大 小决定轴线需延长的距离。在附加切口长度相等的情 况下，三角瓣的角度为30°时，挛缩线可延长25%， 45°时可延长50%，60°延长75%. v 三角瓣小于30°，容易引起皮瓣顶点的坏死，且延 长的长度小。三角瓣大于