第1号様式（第5条第1项関系）〔低公害车导入前申.docVIP

第１号様式（第５条第１項関係）　　　　　　　　　　　　　〔低公害車導入前申請〕 番　　　　　号　 年　　月　　日　 　国土交通大臣　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印 平成　　年度低公害車普及促進対策費補助金交付申請書 　下記により平成　　年度低公害車普及促進対策費補助金の交付を受けたいので、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第179号）第５条の規定に基づき、申請します。 記 １．導入低公害車　　 　 　　　　別紙のとおり ２．補助対象経費　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円 ３．補助金交付申請額 　 　金　　　　　　　　円(千円未満切り捨て) ４．経営する事業（営む業態に○をする）(注)１ 一般乗合旅客自動車運送事業 一般貸切旅客自動車運送事業 一般貨物自動車運送事業 第二種貨物利用運送事業 自動車リース事業 その他（　　　　　　　　　） ５．添付書類 　ア．補助対象経費に係る見積書の写し 　イ．地方公共団体等の負担を証する書類（添付することが困難な場合には、確約書）　ウ．振込先調書 　エ．その他参考となる書類（別紙において添付することを定めている書類等） 連絡先 (担当者名)　　　　　　(電 話)　　　　　　　　　(FAX) 送付先 住　所 (郵便番号 ) (注)１．その他に該当する者は、経営する主な事業及びその内容を（　）内に記載し、登記簿謄本等を添付するとともに、直近の貸借対照表及び損益計算書を添付すること。 ２．「送付先住所」の欄には、通知文書等が確実に到達する住所を記入すること。 また、住所を変更した際は速やかに地方運輸局又は運輸支局に連絡すること。 第１号様式（第５条第１項関係）、第２号様式（第５条第２項関係）、第17号様式（第１１条第１項関係）　　　　　別紙 導入低公害車 第１号様式申請時使用欄 第２号様式又は第17号様式申請時使用欄（第 １号様式申請時と変わらない項目は空欄とす ること） 使用の本拠の位置 （次世代自動車導入加速計画に基づく 導入事業の場合は次世代自動車導入加 速モデル地域名を括弧内に併記） （　　　　　　　　　　） （　　　　　　　　　　） 使用者（借受人）の氏名又は名称 及び住所 ※自動車リース事業者以外は記入不要 氏名又は名称： 住所： 氏名又は名称： 住所： 導入低公害車 （ＣＮＧ自動車に改造する使用過程車） 種別： 車名： 型式： 種別： 車名： 型式： 補助対象事業着手予定日 平成　 年　 月　 日 （但し、交付決定の通知を受けた日以降。） 補助対象事業完了（予定）日 平成　　　年　　　月　　　日 平成　　　年　　　月　　　日 補助対象経費 　 　　　　円 （　　 　　円／台） 　　　　　　 　　　　　 円 （ 　　　　円／台） （補助対象経費）×１/４ （ＣＮＧ自動車への改造は１/3 　　　　　 円 （　 　　　円／台） 　円 （ 　　　　円／台） （通常車両価格との差額）×１／２ ※ＣＮＧ自動車への改造は記入不要 　　　　 　円 （　　　 　円／台） 　　　　 円 （　 　　　円／台） 関係地方公共団体等補助額 ※複数ある場合は合計額を記入 地方公共団体等名： 　　　　　 円 地方公共団体等名： 　　　　　 　円 台　数 　　　　 　台 　台 補助金交付申請額(千円未満切り捨て) 　　　　　 円 円 〔最低導入台数要件確認欄〕（上記と併せて、今年度に第５条第７項第１号から第４号までに規定する台数以上の低公害車が導入されることを確認する必要がある場合に記入。 使用の本拠の位置 低公害車の種別 購入?リースの別 台　　数 車検証提出済 （済の場合は○）