经侧裂-脑岛入路显微手术治疗高血压脑出血.docVIP

经侧裂-脑岛入路显微手术治疗高血压脑出血【摘要】目的探讨高血压脑出血的手术方法、治疗效果。方法回顾分析32例临床手术病例。结果32例高血压脑出血的手术说明经侧裂入路显微血肿清除术是一种良好的手术方法，创伤小，有利于保护脑组织，减少并发症。术后密切监测心肺肝肾功能，合理控制血压是预防术后再出血的重要环节，保持呼吸道通畅，促进胃肠功能恢复，可明显提高手术疗效。 【关键词】 高血压；脑出血；血肿清除术 现代神经外科对高血压脑出血的治疗,不在满足于挽救患者的生命,如何减少手术操作所致副损伤及提高术后神经功能恢复质量更值得探讨. 脑出血(ICH)临床致死率极高,可达50%,而存活者残疾较普遍.脑出血中约有90%为豆纹动脉在壳核破裂出血,表现为壳核出血.2006年1月-2010年6月,作者采取骨瓣开颅或小骨窗手术,经侧裂脑岛入路显微手术治疗壳核区高血压脑出血32例,取得较好的疗效,先报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组32例,男25例,女7例;年龄35-73岁,手术前有有高血压病史22例;卒中史2例,合并心脏病1例,糖尿病1例.CT扫描时出血在壳核内囊18例,破入脑室者5例;壳核外囊14例.出血量,血肿90ml者6例,平均60ml.临床病情分级:术前GCS昏迷评分9分3例,5-8分29例.单侧瞳孔散大6例,对侧肌力障碍30例;锥体束征阳性28例. 1.2手术方法本组32例在发病7h内手术.全麻仰卧位,所有患者均行扩大翼点入路,以便根据病情需要施去骨瓣减压.显微镜下自外侧裂中上部近额侧锐性分开蛛网膜,经过侧裂或皮质无血管区,解剖出一个约3-5cm入口,然后逐步深入到岛叶皮层表面,细开脑岛约0.5-1.5cm后即入血肿腔,在显微镜下对血肿由浅而深进行清除.手术力求轻柔吸引和不断的生理盐水冲洗清除血凝块,必要时用组织钳摘除活动的血凝块,尽可能彻底清除血肿,以减少残余血肿释放生化毒性产物继发脑损害.对于与血肿壁粘连很紧密的小血块可以不必清理,血肿壁上的少量渗血敷以止血纱布,尽可能找到责任血管电凝止血,尽量保护胃出血的豆纹动脉分支,以减少再出血.术中是否去骨瓣减压应根据术前病情及术中颅内压控制情况而定;如需去骨瓣减压,则扩大骨窗,下方咬除蝶骨嵴暴露至中颅窝底.脑室内积血较多者则手术成功的标志:脑压下降满意,无活动性动脉出血. 1.3术后处理⑴术后常规复查CT了解血肿清除程度及脑水肿情况以指导术后用药;⑵术后常规止血剂和降颅内压药物,控制颅内压;⑶术后控制血压,⑷应用抗生素防治颅内感染和肺部感染;⑸防治应激性溃疡发生,⑹应用神经营养药物. 1.4治疗结果术后24-48h复查颅脑CT示血肿清除90%者30例,70%者2例.随访6-12个月ADL分级:生存30例随访恢复良好(指生活自理,能从事一般体力劳动)24例,占75%;中残者(指存在不同程度的智力减退即开颅血肿清除术退、记忆力减退、言语障碍、偏身感觉减退和运动失调、生活能部分自理);重残者(指智力减退、重度偏瘫、偏身感觉丧失、大小便失禁、需专人护理或留院者)2例,占6.3%;死亡2例,死亡原因再出血,广泛脑水肿,死亡率占6.3%. 2讨论 高血压性脑出血是高血压病中最严重的并发症，出血部位最常见 于基底 节 壳核区，占高血压脑出血的70~80%，死亡率和致残率较高。高血压脑出血 手术方法较多，但可概括分为两大类 ，即开颅血肿请除术和穿刺血肿吸出术。常规开颅血肿清除多采用切开皮层，进入血肿区，创伤较大，创伤和麻醉时间延长，导致术后并发症增多，脑组织反应重，不利于患者康复。穿刺引流术，虽然创伤小，但血肿往往不能一次清楚干净且无法止血，术后再出血率高。应用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至血肿清除时间，减轻了对脑皮层的损伤，最大限度的保护了正常脑组织，术后患者脑组织反应轻。本组32例病人，除2例再出血死亡，2例重残者 ，余恢复基本满意。我们多选择无脑疝及无严重颅内压增高者，血肿量在30~60ml 范围内者；对于严重颅内压增高者、术中脑膨出者，不宜选择此入路，因此时外侧裂分离困难，易造成脑组织牵拉性损伤，可改经颞上回或经颞中回入路。重症高血压脑出血多在数小时内死亡，主要原因是脑疝所致的脑干功能衰竭。 经外侧裂-脑岛叶入路，与保守治疗相比，减少了脱水药物用量，减少了血液分解产生的化学物质对脑组织的毒害作用 ；与传统的骨瓣开颅，相比最大限度的保护了正常脑组织，减轻了脑损害。此手术方法更适用于基底节出血向外形成血肿者。外侧裂入路避免大脑中动脉、侧裂引流静脉及供应基底核区的内外侧豆纹动脉，以防术基底核脑梗死。手术操作有条不紊，由浅及深，并在良好的显露下手术能保护侧裂血及血肿内囊侧的组织，动作轻柔；血肿清除出过程中，吸引