提高对危重病应激性黏膜病变的认识.pdfVIP

· 1010 · 医学研究生学报 2013年 10月 第26卷 第 10期 JMedPost~a，Vo1．26，No．10，October．20t3 1．2 黏膜上皮细胞 黏膜上皮细胞间的紧密连接可阻止 胃酸的弥散及侵蚀，维持细胞内外pH值的稳定， 并且这些上皮细胞可表达并分泌保护性因子，比如前列腺素、三叶肽家族、热休克蛋 白、防御素等。壁细胞可 从细胞膜的顶端分泌 胃酸，而为了防止细胞 内出现碱性化，壁细胞随即从基膜向细胞间隙以及血液中分泌同 等量的HCO一，HCO一被转运至黏膜层并被其捕获，维持上皮细胞表面pH值的中性状态 J。而黏膜上皮细 胞一旦遭到破坏，机体会立即启动快速修复机制，邻近的正常上皮细胞会将细胞膜迁移至破坏的细胞上，防 止有害因素进一步破坏细胞结构，但这种修复机制必须在pH3时才可有效进行。而快速修复机制最终要 有细胞的更新，干细胞可分化为祖细胞，祖细胞可表达一种叫做存活素的蛋 白，其可阻止细胞凋亡，促进细胞 的有丝分裂，从而为进一步分化为不同类型的胃肠道上皮细胞做准备 J。 1．3 黏膜血流量 胃肠道黏膜层具有充足的血流量可保证氧气、营养物质、HCO一源源不断的运输到 胃部 黏膜组织，内皮细胞可表达NO、环前列腺素等具有血管舒张作用的因子，其可有效稀释并去除包括 白三烯 c4、血栓素A2、内皮素一1等所产生的有害因子，促进新陈代谢。此外，硫化氢(HS)也因为具有较强的调节 黏膜血流量的作用而成为一种黏膜保护剂[91。而 胃肠黏膜的低灌注以及肠缺血．再灌注损伤在危重病患者 中十分常见，而由此产生的有害物质，比如活性氧可导致细胞脂质过氧化、蛋 白氧化、DNA损伤甚至导致细 胞死亡 。 1．4 神经体液因子 生理状态下迷走神经可刺激 胃黏膜黏液以及细胞 内HCO一分泌增加，而一旦 胃黏膜 出现有害刺激或胃黏膜上皮细胞接触 胃酸增多，便可刺激迷走神经末梢释放降钙素基因相关肽以及 P物 质，而这些神经递质可最终介导NO的血管舒张作用，随之增加 胃黏膜血流量，最终快速消除或稀释H 、炎 性介质、毒性介质 J。而包括 胃泌素、缩胆囊素、促皮质激素释放因子、表皮生长因子在内的其余神经体液 因子也可增加 胃黏膜的血流量。胃促生长素是一种 胃黏膜细胞产生的肽类物质，可激发食欲并刺激 胃酸分 泌，但近来有研究表明胃促生长素在刺激 胃酸分泌的同时可通过NO、降钙素基因相关肽的作用增加 胃黏膜 血流量，并抑制 白细胞介素一1B、白细胞介素．6、肿瘤坏死因子． 的表达 ，而上述这些炎性因子可导致 内皮 细胞肿胀、血管渗漏、器官低灌注。 1．5 其他保护因素 目前研究发现其他在 胃肠黏膜中具有保护性的因素还有前列腺素、组胺、乙酰胆碱等。 前列腺素对 胃黏膜细胞有着十分重要的保护作用，其可刺激细胞分泌黏液、HCO一，加速上皮细胞 自身修复， 还可以抑制 胃酸分泌、肥大细胞脱颗粒、白细胞 以及血小板黏附于 内皮细胞¨ 。 2 SRMD的其他危险因素 除了上述SRMD发生过程中保护性机制的减弱，比如细胞外黏膜屏障的减弱、黏膜上皮细胞的损害、胃 肠黏膜血流量降低导致的低灌注状态以及缺血一再灌注损伤、各种有害的炎性介质等，尚有多种危险因素可 导致SRMD的发生。胃酸在SRMD中的腐蚀作用必不可少。胃腺中的壁细胞是分泌 胃酸的主要细胞，其 胃 酸分泌的调节主要受胃泌素的旁分泌调节、乙酰胆碱 的神经 内分泌作用 以及组胺的内分泌作用，组胺是其 中 最强的促进 胃酸分泌的促分泌素。有研究表明呼吸衰竭导致的机械通气、凝血功能障碍在危重病患者中是 引起SRMD甚至SU出血的独立危险因素 。 3 SRMD的诊断 当具有SRMD高危因素的危重病患者发生临床明确的消化道出血后，可推测发生了SRMD，但并不是所 有患者具有明显的出血表现。曾有研究采用下列指标之一判断患者是否存在应激性胃黏膜出血：心脏收缩 压下降20mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上、心脏收缩压下降10mmHg导致体位性低血压、血红蛋 白下降20 g／L以上、心率增加20~／min以上导致血流动力学不稳定时，可临床诊断为应激性 胃黏膜出血 。而明确 的诊断需要 胃镜或肠镜结果支持，根据 胃镜或肠镜的发现，SRMD最初发生在 胃底和 胃体的泌酸区，而不是 医学研究生学报2013年 10月 第26卷 第 10期 JMedPostgra，Vo1．26，No．10，October，2013 ·1011· 消化性溃疡常发生的胃窦和幽门部，而且腹痛也不是SRMD的常见表现 H。所以目前关于SRMD的诊断主 要依据 胃镜或肠镜做明确的诊断。 4 SRMD的预防及治