出血性休克与手术问题.pdfVIP

2008年1月第46卷第2期 · 临床探讨· 出血性休克与手术问题 蔡国庆 (青海省贵南县草业公司职工医院，青海贵南813101) 【关键词】出血性休克；手术 ． 【中图分类号】R541．6 【文献标识码】A 【文章编号】1673—9701(2008)02—155—02 出血性休克是临床上十分常见的严重病理状态，它最常见 迅速而有效的止血是改善患者预后的关键 。笔者认为，初次出血 于各种创伤，特别是合并较大血管实质性脏器如肝、脾破裂及严 引起的出血性休克多能通过补充血容量而缓解 (当然不乏初次失 重的多发性骨折等，也见于各种内脏病变侵蚀血管造成的大出 血致死者)，因此多数外科医生不愿在大出血及休克时手术，而 血，如溃疡病、肿瘤、食道曲张静脉破裂等引起的消化道大出血 主张采用多种非手术方法止血后充分估价病人全身及肝、肾功 以及腹内脏器本身病变的破裂如肝癌破裂、腹主动脉瘤破裂。此 能，再限期或择期手术。经验证明这样做确较急诊手术的病死率 外，还见于一些病理产科情况，如宫外孕破裂、产后胎盘残留或 为低。然而，有过一次大出血病的人常会有再次或多次出血，不仅 子宫收缩不良等。这些情况中都面临一个采取手术治疗的问题， 可引起难以处理的出血性休克，而且由于器官的缺血使原已损害 也即如何在出血性休克的情况下选择必须施行的手术问题。 的肝功能更为加重，它反过来更增加休克处理的困难。为此，主 一 般认为，合并休克的病人多需等休克得到一定的纠正方 张对再次出血合并休克者应争取尽早手术，当然应在短期内积 可施行手术，因为在休克状态下施行手术，明显地增加了手术危 极补充血容量后进行，若出血可经非手术方法止住，也可在止血 险性及病死率。这种情况明显表现在各种创伤性休克及脓毒性 后施行手术，但不应拖延过久以免再出血带来更难处理的情况。 休克的病人。至于在出血性休克时是否也遵循这一原则需要具 体地进行分析，因为在许多情况下出血止不住，休克很难消除， 3 外伤性出血性休克的手术问题 这就要求在处理出血性休克病例的手术问题时，根据病人出血 外伤除造成组织损坏外，常引起血管损伤或内脏(肝、脾等) 情况、病变性质、病人耐受手术的程度等来确定。为了说明问题， 破裂导致出血性休克[21。 下面举出临床上常见的几种情况，谈一下个人的体会。 (1)外伤性血管伤合并出血性休克的外伤常见有四肢较大血 管伤，骨盆骨折引起的腹膜后出血以及胸腹部穿透性血管伤等。 1 溃疡病出血合并出血性休克时的手术问题 四肢大血管损伤合并休克较易予采取止血带进行止血，因而，手 出血是溃疡病最常见的并发症。溃疡病的出血是因溃疡基 术处理伤口完全可在休克消除后进行包括对损伤血管的结扎、 底的血管被蚀破所致。笔者曾在省级医院进修学习时，从胃溃疡 修补或血管移植以及创口的清创处理等。 出血切除的胃标本上看，多数为中等大小动脉出血，但有时一个 骨盆骨折引起的腹膜后出血常导致严重的出血性休克，这 浅表的溃疡也可引出大量出血。大出血溃疡位于十二指肠后壁 种出血可来自较大静脉或动脉的损伤。一般认为在多数情况只 或胃小弯部，溃疡侵蚀出血的来源常为胃左、右动脉分支或胰十 要创伤不过于严重，腹膜没有破损，出血后的血肿将形成填塞而 二指肠上动脉、胃十二指肠动脉等分支血管。根据临床经验看， 压迫止血，这类病人只要充分补充血容量，休克能较快改善。如 这类出血常在一些非手术治疗下自止或暂时自止。由于这类出 果经过充分扩充血容量仍不能消除休克，则多因为较大血管损 血虽可达大量，但往往较慢地导致循环动力学改变，即使发生了 伤或存在腹内器官损伤，此时不应继续等