粗隆间骨折的诊治-PPT.ppt

股骨粗隆间骨折诊治 海南省中医院骨二科 袁仕国 一、定义 股骨粗隆间骨折，也称转子间骨折，指股骨颈基底到小粗隆下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。 最常见于65岁以上的老年人，女性多于男性。 二、分型Evans分型 分型 I型：两骨折块，骨折无移位 II型：两骨折块，骨折有移位，大小粗隆完整 III型：三骨折块，有大粗隆骨折 Ⅳ型：三骨折块，有小粗隆骨折 V型：大、小粗隆同时骨折，为III型和Ⅳ型的合并 R型：逆转子间骨折，骨折线自大转子下外方斜向小转子内上方 改良Evans分型 基于大小粗隆是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型 Jensen指出大小粗隆的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比 改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。 三、治疗 （一）保守治疗 股骨粗隆间骨折多为高龄老人，由于死亡和髋内翻的高发生率，外国已经很少采用非手术治疗，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能，减少卧床并发症。 适应症：有较严重内脏疾患不适合手术者 方案：牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可弃拐 （二）手术治疗的选择 内固定： 第一类：简单固定类。包括多根空心钉、外固定架。 第二类：髓外固定：侧钢板类固定物。DHS、PCCP等。 第三类：股骨近端髓内固定。Gamma钉、PFN、TFN、PFNA。： 髋关节置换术。 骨折内固定的稳定五因素 骨的质量 骨折类型 复位情况 内固定的选择 内固定与骨的位置 治疗方案中，第二、三类为主流 第三类更有优势 其中PFNA为当今之金标准（而80-90年代金标准为DHS） 经典的手术牵引体位 （三）第一类：简单固定类 优点：创伤小，费用低。 缺点：固定强度有限。 多枚空心钉内固定 外固定支架 （四）第二类：髓外固定 优点：术中并发症少，透视次数少。 缺点：1.为偏心固定，内植物张力性损伤大，失败率较其他治疗方法高。2.不能早期负重。3.手术时间更长，术中出血增加，创伤较大。 DHS 股骨大粗隆稳定钢板(TSP) R型骨折怎么选？ （五） TAD 什么是TAD？ 其有什么指导意义？ 计算方法：正位片和侧位片可以看到螺钉的位置和深度，Dtrue=拉力螺钉的直径。 公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；Dtrue／Dap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；Dtrue／Dlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。 TAD大小 目前研究认为满足TAD小于25mm后发生螺钉切出的几率普遍减小，医生普遍将拉力螺钉打入更深，平均TAD为20mm。 缺点：术中并发症多。透视时间长，次数多。 优点：1.负重分散装置，提供了三点固定，负重力线更靠近轴线，更短的力臂，内植物更小的张力性损伤。2.允许股骨近端与转子间骨折嵌插，增加术后稳定性。3.允许早期负重。3.手术时间更短，失血量更少。4.反转子间骨折有对抗股骨内移的优势。 优点：1. 微创髓内固定，切口小、创伤小 。2.髓内钉和拉力螺钉结合，防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点：1.抗旋转能力差 。外翻角度过大，应力集中，远端股骨干骨折及锁钉断裂几率较高。3. .股骨头坏死的发生及并发症率高。4.股骨头颈切出。5.充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。 第三代Gamma钉近端弯曲角度为4，?近端直径15.5mm?远端直径11mm，长度170mm，?180mm、不对称的沟槽设计使拉力螺钉只能向外滑动不能向内侧滑动。 Gamma3的优点：1.将股骨头颈部与股骨干牢固固定；2.允许骨折部嵌插增加稳定性，促进骨折愈合；3.通过髓腔固定，缩短了力臂，确保早期功能锻炼；4.手术技术标准化，易于掌握；5.手术时间短，创伤小，出血少 2.TFN 股骨近端重建髓内钉 股骨近端钉 转子固定钉 TFN-Trochanteric Fixation Nail 设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片 (TFN) PFNA 的锁定设计有差异 国内少用 认为其比PFNA有更佳的生物力学优势，更符合人体股骨的曲度。 3.PFN-股骨近端钉 AO于1996年开发的 普遍认为其是Gamma钉的改良 髓内固定有效降低髋关节和股骨机械轴心线之间的距离 增加转子部固定的稳定性 可以术后早期负重 国产PFN 4.PFNA 针对PFN存在的缺陷，AO改进并推出PFNA系统，其主要变化为螺钉末端改为螺旋状刀片，螺旋刀片