医源性房间隔缺损致偏头痛2例报告.docVIP

医源性房间隔缺损致偏头痛2例报告 李蒙 赵宏伟 王凤志 任占秀 何秋 辽宁省人民医院神经内科 大连医科大学研究生院 辽宁省人民医院心血管内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 作者简介：何秋, E-mail:qiuhe6392@ 收稿日期：2017-07-10 基金：沈阳市科技计划项目 (计划文号:沈科发[2017]40号;项目编号:17-230-9-26) Received： 2017-07-10 近年来, 我们及多数学者认为心脏右向左分流 (right-toleft shunts, RLS) 与偏头痛发生之间存在因果关系, 但其机制还在争议中, 而相关的报道多数为卵圆孔未闭性RLS引发的偏头痛[1,2]。随着心脏射频消融手术的广泛开展, 术中许多患者需接受房间隔穿刺, 患者术后可遗留医源性房间隔缺损 (iatrogenic atrial septal defect, i ASD) [3]。本文报道2例i ASD性的RLS引发偏头痛发作的病例并做一讨论。 1 临床资料 例1:女, 49岁, 因“发作性心悸10 y余加重1 m”就诊。既往2型糖尿病史数年;近数月轻度咳嗽咳痰史;否认高血压、心脑血管病史, 否认头痛病史;吸烟30 y, 5支/d。查体:心率78次/min, 律齐无杂音, 余查体未见异常。辅助检查:发作期心电图示室上性心动过速, 心室率170次/min;肺CT示慢性炎症改变。诊断为阵发性室上性心动过速。行射频消融术治疗, 术中使用8F双鞘管行房间隔两点穿刺, 诊断为左侧游离壁隐匿旁路伴房室折返性心动过速。术后2 h患者出现右侧视野中央移动性闪光点, 持续约15 min后右侧头部开始跳痛, 视觉模拟量表 (VAS) 评7分, 右眼结膜可见充血, 持续6 h, 给予布洛芬后缓解。次日上述症状再发, 行头部CT示未见异常;TCD发泡实验检查:仰卧位平静呼吸可见小量微栓子信号, Valsalva动作后可见大量微栓子信号出现 (见图1) 。结合病史及检查, 考虑患者视觉先兆与头痛可能为心脏RLS引起。予止痛对症, 建议定期复查, 嘱避免用力咳嗽、潜水、剧烈运动等行为。出院1m后随访先兆和 (或) 头痛共出现5次, 性质大致同前, 服布洛芬后可缓解;术后3 m复诊, 诉头痛间隔逐渐延长, TCD发泡实验示静息期未见微栓子信号, Valsalva动作后可见中量微栓子信号 (见图1) 。依据国际头痛诊疗标准 (ICHD-3β) , 诊断为先兆性偏头痛, 对症止痛治疗。 例2:女, 28岁, 因“发作性心悸5 y”就诊, 否认头痛病史, 诊断为阵发性室上心动过速。行射频消融手术, 术中8F双鞘管行房间隔两点穿刺, 诊断为左前游离壁房室旁路伴房室折返性心动过速, 恢复窦性心率后予阿司匹林口服1 m。术后2 m又因心悸再发3 h入院, 再次行射频消融术治疗, 重复房间隔两点穿刺, 术中诊断左侧后壁房室旁路伴房室折返性心动过速。第二次术后4 h患者突发剧烈头痛, 为右侧跳痛, 伴恶心呕吐, VAS评9分, 持续5 h, 予泰勒宁止痛。头部MRI未见异常;TCD发泡实验示静息期未见微栓子信号, Valsalva动作后可见大量微栓子信号。结合病史及检查, 考虑为i ASD造成的心脏RLS引起头痛发作。建议患者定期复查, 避免用力咳嗽、潜水、剧烈运动等行为。术后3 m复诊, 诉出院后头痛再发3次, 性质大致同前, 复查TCD发泡实验检查示静息期及Valsalva动作后均未见微栓子信号。依据ICHD-3β, 诊断为很可能偏头痛, 发作期对症治疗。 2 讨论 随着心脏射频消融手术的广泛开展, 房间隔穿刺已成为部分室上性心动过速及心房颤动患者电生理手术的常规操作。然而对于i ASD性RLS引起的偏头痛国内尚未见此方面报道, 但国外有报道称因心房颤动行房间隔穿刺后偏头痛新发病率为1.1%[4]。一般情况下当i ASD存在时, 心脏左房压力高于右房引起左向右分流, 很少会造成明显的临床症状;而当右房压力升高时引起心脏RLS, 静脉血中微血栓及血管活性物质 (如5-羟色胺, 5-HT及降钙素相关基因肽, CGRP等) 也会发生RLS[5]。正常情况下, 它们进入肺循环被过滤或 (和) 代谢, 医源性心脏RLS的存在可使微血栓及血管活性物质直接进入动脉循环, 造成大脑微梗死或作用于脑血管系统及三叉神经系统引起偏头痛[2,6]。其次Yankovsky等[7]发现, 当心房间压力变化时可以使心房钠尿肽 (ANP) 增多, 这可能会引起偏头痛发作。许多报道也都称心脏射频消融手术也可引起血浆ANP的增加[8,9]。这可能会增加头痛发作的几率。最