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急性肺栓塞漏诊1例并文献复习 方晓琳 蔡得汉 汪俊 王红鸾 江西省人民医院二部呼吸科 江西省人民医院肾内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 关键词： 肺栓塞; 肺部感染; 溶栓治疗; 文献复习; 收稿日期：2017-05-22 Received： 2017-05-22 急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一[1]。肺血栓栓塞症是肺栓塞的一种常见类型, 具有高误诊率、高致死率和高致残率的特点。我们诊治1例, 现报告如下。 1 临床资料 患者, 男, 68岁, 因咳嗽咳痰伴胸痛20多天, 气喘3d于2016年11月3日入院。入院前在外院胸部CT示两肺下叶感染并右侧胸腔积液。抗感染治疗后咳嗽咳痰及胸痛均明显好转, 复查胸部CT两肺感染灶吸收期改变。但左肺上叶下舌段新出现一较小楔形影。外院嘱其出院, 定期复查。出院第3d因出现呼吸困难, 气喘而入住我院。入院查体:T37.3℃, R20次/min, 血压112/82mm Hg, 神清, 两肺呼吸呼吸音弱, 未及明显干湿罗音。心率100次/min, 律齐, 未及病理性杂音。双下肢无水肿。胸部CT平扫较10月24日复查的老片比较, 两肺感染治疗后, 右侧胸膜粘连肥厚。D二聚体10.6mg/L, 血气分析示p H7.46, PCO226mm Hg, PO256mmhg, SO288% (吸氧后) .心电图示窦律, 不完全性右束支阻滞。V2 T波倒置。次日呼吸困难加重, 复查D二聚体17.01mg/L。复查心电图示V1-4T波倒置。I导S增宽。心脏彩超示右房大小44mm, 右室流出道38mm, 主肺动脉内径28mm, 估测肺动脉压59mm Hg。三尖瓣中量反流。急诊肺动脉CTA示双侧肺动脉主干及分支均可见多量低密度充盈缺损, 右肺上叶中叶, 左肺上叶舌段节段性实变, 双侧胸腔少量积液并两肺下叶节段性膨胀不全。故明确诊断为急性肺栓塞。因考虑其血流动力学尚稳定, 肌钙蛋白阴性, 考虑为中危肺栓塞, 给予低分子肝素6400IU, ih, q12h抗凝, 并口服华法令5mg/d。严密监测凝血时间。初患者感呼吸困难好转。患者11月10日上午10点突然感胸闷气逼加重, 左侧胸痛, 血压降至80/50mm Hg, 血氧降至64%。立即给予呼吸循环支持, 同时予以阿替普酶50mg/2h溶栓。后患者症状好转, 复查心血管彩超示主肺动脉内径24mm, 右室流出道23mm, 右房42mm, 右室41mm, 估测肺动脉压力50mm Hg。下肢血管彩超示股静脉远心端至腘静脉有血栓形成, 不完全栓塞。复查肺动脉CTA示对比老片, 两肺动脉干栓子较前减少, 左侧为甚, 肺部楔形影吸收。11月23日患者病情好转出院, 嘱其穿弹力袜, 长期口服华法令抗凝, 定期复查凝血时间。 2 讨论 回顾病史, 该患者其实有较多肺栓塞发生的危险因素, 老龄, 吸烟, 长期久坐不动的不良生活习惯, 既往有下肢静脉曲张手术史, 高血压病史。在外院复查胸部CT, 仔细阅片, 可见左肺上叶舌段近胸膜处有一新发较小楔形影, 现考虑为此次急性肺栓塞的最初的影像学表现, 是其远端较小分支的肺栓塞, 由于其栓塞灶极小, 且未累及胸膜, 不会导致胸膜性胸痛, 也未影响到呼吸功能, 而患者当时呼吸道症状包括胸痛 (此胸痛考虑为之前的肺部感染累及胸膜所致) 均有好转, 而复查胸部CT时感染灶也在吸收。国内有文献报道[2], 136例肺栓塞患者中16.18%合并感染性疾病, 其中5例为肺炎, 5例为慢性阻塞性肺病急性发作。国外有学者指出, 急性肺栓塞可以在因为急性疾病 (例如感染) 住院后获得[3]。在2014ESC急性肺栓塞诊疗指南中也强调, 感染已被发现可视作静脉血栓栓塞症的常见启动因素之一。故对于肺部感染后恢复期新发微小病灶应当予以足够重视, 但文献报道[4]肺栓塞常规CT影像表现复杂, 缺乏特异性, 需行CT肺动脉造影以便尽早发现肺栓塞并治疗。此为本例肺栓塞的诊断上的一大经验教训。 让笔者困惑的是, 根据2010年我国制定的急性肺栓塞栓塞症的诊断治疗中国专家共识中建议2个肺叶以上的大面积PE者可予以溶栓治疗[5], 如按以往处理原则, 该患者已达到溶栓指征, 其双侧肺动脉干均有严重栓塞。但按2015年制定的急性肺栓塞栓塞症的诊断治疗中国专家共识中不再以影像学分型, 不管按照血流动力学稳定与否以及肺栓塞严重指数来区分[6], 该患者最初的表现都只能归为中危PE。故最初仅给予抗凝治疗, 当初患者感呼吸困难好转, 但数日后在未发现有感染加重的情况下, 突然出现血氧, 血压严重下降, 重新将其分为高危PE, 给予溶栓治疗。考虑患者两侧