复发病变ESD.ppt

并发症 出血和穿孔依然是ESD治疗的主要并发症。 由于EMR术后创面纤维化和局部疤痕形成 ，术中出血量往往较少；ESD治疗中创面 往往均有少量出血，应用冰生理盐水（含去 甲肾上腺素）对创面进行冲洗后，应用针形 切开刀、热活检钳和APC均能成功止血； 与内镜治疗相关的术后出血发生率也较低。 EMR术后残留病灶局部的疤痕形成是造成内镜治 疗穿孔并发症发生的主要危险因素。 EMR术后创面纤维化通常发生在黏膜下层，注射 生理盐水病灶往往不能抬举，直视下使用切开刀 沿疤痕底部切线方向逐步切除病灶可以避免穿孔发生。 为了减少穿孔并发症的发生，对于困难切除病灶 必须选择合适的切开刀。当治疗中不能固定内镜 于一个合适的位置，病灶和切开刀不能保持一定 的距离时，推荐使用Hook刀剥离病灶。 治疗中一旦发生穿孔，由于穿孔 一般较小，应用止血夹往往能夹闭缝 合穿孔；如出现气腹，腹腔内较多游 离气体影响患者呼吸、血氧饱和度较 低时，应用20G穿刺针于上腹部穿刺 排气减压。 * * 直肠类癌EMR术后残留，连同肌层扩大切除，金属夹夹闭部分创面。 由于内镜治疗前禁食或进行过肠道准备，EMR术后残留病灶周围多伴有网膜组织粘连，穿孔所致的腹膜炎体征往往较轻，也较局限；术中穿孔能 及时发现，应用止血夹也能夹闭缝合穿孔；结合术后禁食、静脉使用抗生素，保守治疗一般均能 成功，可以避免外科修补手术。 虽然EMR术后残留病灶局部存在严重 的疤痕组织，直视下沿黏膜下层应用切开 刀仍能对疤痕组织进行成功剥离切除；虽 然ESD治疗EMR术后复发、残留病变穿孔 发生率较高，但均经止血夹缝合后成功保 守治疗，无须外科手术修补 。 EMR术后残留预防 采用术前内镜下观察、EUS、NBI及色素内镜等进 行评估，术前尽可能预估好病变侵犯层次及范围，以确定具体切除方式，以减少术后残留。 针对不同的病变，采用不同的切除方式。在韩国， 一个多中心的回顾性研究已经完成，13个机构的 514例胃早癌患者采用预切开术之后的圈套（ circumferential precutting followed by snare resection，EMR-P），病变完整切除率达到77.6% ，局部复发率为6%。 EMR术后复发病变的ESD治疗 周平红 令狐恩强 EMR术后复发原因 标准EMR只能切除1.5cm以下小的病灶，对于﹥2 cm病变，EMR难以一次完整圈套切除，只能通过分片切除（EPMR）的方法来进行。 EPMR治疗较EMR难度加大，操作时间延长，由于分片切除病变，切除往往不完整，创面可能残留一些小的岛状隆起，有时肉眼还不能看到，如 不经过APC等方法处理创面，可能的结果就是病变复发。 EMR术后残留原因 术前未能准确估计病变范围；浸润深度不应超过 黏膜下层 ，行EMR前必须通过EUS确定层次，用 共聚焦内镜NBI或色素内镜确定范围，层次和范围判定误差是造成残留和复发的主要原因。 病变直径大于20mm，这种较大病变多会采用分片切除，残留和复发也会增多。 病变部位操作困难：比如位于胃底、胃后壁及小弯的较难操作。 对于黏膜下肿瘤的内镜治疗，单纯应用APC治疗无济于事，EMR可以切除较小、较浅（来源于黏膜下层）病变。 但对于来源于固有肌层的病变，EMR往往不能有效圈套病变，容易滑脱，尼龙绳结扎有时也不能奏效。APC电灼和尼龙绳套扎的结果也往往是病变残留。 食管早癌的EPMR切除治疗 * 直肠LST的EPMR治疗，创面可见残留小隆起组织 EPMR 病变残留、复发率高 准确的病理诊断困难 EMR术后复发率 Author Methods Recurrence rate Tanabe et al Strip Biopsy, EAM 3.5% (15/423) Kawaguchi et al Strip Biopsy, EMR-C 35.3% (97/266) Ida et al EMR+Laser 6.7% (11/165) Chonan et al EMR 10.9% (21/193) Hirao et al ERHSE 2.3% (8/349) Mitsunaga et al Strip Biopsy 18.3% (54/296) NCCH(1988-1998) Strip Biopsy 8.5% (53/620) EMR术后病变复发