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PBL 总结 案例1 蛔虫引发阑尾炎 患者：24岁已婚女性 发病时间：清晨起床 症状: 厌食、腹部绞痛、低烧、头晕；疼痛集中于脐周部，很快转移至右下腹部。 自诉：有痛经史，并忘记上次来月经的时间。 体检结果 体温轻度升高，脉搏较快 疼痛部位由脐周部转向Mechel憩室 轻触腹部，局部僵直(肌痉挛） 右下腹有触痛和反跳痛。 化验报告 白细胞增多，常规便检有蛔虫卵。 诊断 急性阑尾炎+蛔虫病 问题讨论 蛔虫经过消化道感染的途径如何？ 蛔虫是否能引起阑尾炎或上消化道的疾病？ 蛔虫发病原因 肠道蛔虫感染是由什么原因引起的？ 　　(一)发病原因　　蛔虫成虫本寄生在小肠中、下段，偶尔进入上消化道。蛔虫有钻孔的癖好。因此，进入十二指肠的蛔虫常经胆总管开口钻入胆道。临床观察注意到：有时蛔虫可经口吐出或爬出，病人多伴高热、饥饿、腹泻或用山道年驱虫而药量不足等情况。因而考虑蛔虫生活环境的改变可能是促其向上消化道移动的诱因 蛔虫性阑尾炎 蛔虫性阑尾炎多见于服用不足量的驱虫药之后，阑尾可被一条或几条蛔虫钻入。蛔虫进入阑尾后引起阑尾痉挛，管腔梗阻，继发感染而发生急性阑尾炎。由于蛔虫钻入后力量压迫可使阑尾尖端穿破，蛔虫进入腹腔成为蛔虫性腹膜炎(参阅腹膜炎章节)。临床表现较一般急性阑尾炎的自觉症状重，阵发性腹部绞痛较严重，患儿多在数小时内就诊。体检右下腹有痛觉过敏及压痛。肌紧张常不明显并与主诉疼痛程度不符。若于24小时后并发急性炎症，则难与其他急性阑尾炎鉴别。应早作手术切除阑尾，防止穿孔。 蛔虫还能引发那些疾病？ 2.蛔虫性肠梗阻(ascaris intestinal obstruction) 3.蛔虫性胰腺炎 4.蛔虫性腹膜炎 第二部分 肾结石 患者：男性，42岁，从事办公室工作。 自述症状:开始肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈，持续约半小时，然后突然缓解。疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。 体检结果 左下腹有触痛和肌肉痉挛，无肌强直。 深触后，医生突然将手移开，反跳痛消失。 左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿大腿内侧部放射。左侧睾丸有触痛。 排尿困难并尿痛。 问题讨论 尿液是如何产生的？ 结石又是怎样产生的? 尿液的产生 肾小球的滤过 肾小管的重吸收 集合管的再吸收 具体过程 泌尿系统结石形成因素 （一）流行病学因素 　　包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素。上尿路结石好发于20～50岁。男性多于女性。男性发病年龄高峰为35岁。女性有两个高峰，30岁及55岁。在二次世界大战时，上尿路结石发病率降低，而其间隙期间以及近四十年来发病率大大上升，提示与经济收入和饮食结构变化有关。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，促使上尿路结石形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。相等高温环境及活动减少等亦为影响因素，但职业、气候等不是单一决定因素。 泌尿系统结石形成因素 （二）尿液因素 　　1. 形成结石物质排出过多：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，甲状旁腺机能亢进（再吸收性高尿钙症），特发性高尿钙症（吸收性高尿钙症一肠道吸收钙增多或肾性高尿钙症-肾小管再吸收钙减少），其它代谢异常及肾小管酸中毒等，均使尿钙排出增加。痛风，尿持续酸性，慢性腹泻及噻嗪类利尿剂均使尿酸排出增加。内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，可引起高草酸尿症。 2. 尿酸性减低，pH增高。 3. 尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 4. 尿中抑制晶体形成物质含量减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。 泌尿系统结石形成因素 （三）解剖结构异常 　　如尿路梗阻，导致晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。 泌尿系统结石形成因素 （四）尿路感染　 　大多数草酸钙结石原因不明。磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和梗阻有关。尿酸结石与痛风等有关。胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。 第三部分 支气管异物 患者： 男性 ，6岁 经过: 在家庭晚宴结束后的第二天早上，帮妈妈收拾东西时突然出现窒息，当时其母亲认为有东西卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不久男孩又开始咳嗽，并出现呼吸困难，其母马上和医生联系并将该患者送进医院。男孩母亲自述孩子可能吃过昨晚掉在地板上的食物如花生米 气管支气管异物 1.多有异物吸入史及典型异物吸入症状。 2.发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。 3.颈胸检查：可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。 4.Ｘ线检查可能有纵隔摆动、