顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除中的应用体会.docVIP

精品论文 参考文献 顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除中的应用体会 李凤双1 李莉2 　　（1吉林省松原市中心医院微创外科 138001;2松原市中心医院感染控制科 138001） 　　【摘要】目的 总结顺逆结合法在腹腔镜胆囊切除术中的临床应用。方法 回顾性分析186例应用顺逆结合法进行切除胆囊的临床资料，其中慢性结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎98例，慢性萎缩性结石性胆囊炎53例，胆囊息肉7例。结果 所有患者均获痊愈，无一例胆管损伤发生。结论 顺逆结合法腹腔镜胆囊切除术具有提高胆囊切除成功率、避免胆管损伤等优点，特别是Calot三角解剖不清或胆道变异时，此法更安全有效。 　　【关键词】腹腔镜胆囊切除 手术方式 顺逆结合法 　　【中图分类号】R575.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）47-0233-01 　　自从1987年医生Mouret在法国首次实施LC成功后，LC迅速在世界范围内开展起来。腹腔镜胆囊切除具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点。随着器械的发展，腹腔镜技术的成熟，LC已成胆囊切除的金标准，但LC最主要也是严重的并发症-胆管损伤也屡见不鲜，给患者带来了巨大的痛苦。国外报告，腹腔镜胆囊切除胆总管管的损伤率为0.6％[1-3]，国内胆总管损伤极大部分也是因为腹腔镜胆囊切除而引起的来[4]。我院于2010年10月至2013年10月采用顺逆结合法腹腔镜胆囊切除患者186例，疗效满意，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 2010年10月至2013年10月我院收治的186例胆囊疾病患者，其中男84例，女102例；23～82岁，平均56岁，其中慢性结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎98例，慢性萎缩性结石性胆囊炎53例，胆囊息肉7例。术前均经B超、核磁检查排除肝内外胆管结石。其中急性结石性胆囊炎中胆囊颈或壶腹部结石嵌顿57例，胆囊壁厚gt;4.0mm；39例白细胞汁数ge;15times;109/L。 　　1.2 治疗方法 静脉复合麻醉，头高足低并左倾15deg;，三孔法操作。常规腹腔探查后，显露肝十二指肠韧带、肝门、胆囊三角。术者左手用无损伤钳夹持胆囊壶腹,垂直于胆管方向牵拉，右手用超声刀轻推肝方叶，暴露肝门板，于胆囊三角平面与肝门板平面的“交界线”上方，用超声刀打开浆膜层一直延伸至胆囊颈体部，然后将胆囊壶腹向左侧方牵引, 显露胆囊后三角并用超声刀打开后三角的浆膜，注意超声刀刀头勿贴近胆总管及肝总管，其长度与前内侧相当。完全打开胆囊三角前后面的浆膜，并用吸引器钝性分离疏松组织，前后会师，然后继续向下方逆行分离，锐性、钝性结合分离解剖胆囊颈、胆囊管。用分离钳分离胆囊管，并以吸引器钝性推剥胆囊管周围的疏松组织， 同时亦可吸除出血，清晰视野，完全显露胆囊管。 当胆囊管与肝总管汇合部显示不清时,可先分离、夹闭胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下，沿胆囊壁向下分离，用吸引器钝性分离胆囊三角，有时胆囊管扭曲变异，从十二指肠后或从胆总管后方穿过，汇入胆总管左则，则需用超声刀离断纤维粘连组织，使扭曲得以伸展，即可显露胆囊管的全程（此时可不必强求“解剖”胆囊管全程）。这时可以看到：胆囊管、胆囊颈、部份胆囊体完全悬空，肝门板的右缘完全空虚，“三管一腹壶”清楚可见，这时夹闭并切断胆囊管，切断移除标本。本组186例患者均采用顺逆结合法，无一例胆管损伤发生，均痊愈出院。 　　2 讨论 　　顺逆结合法LC的优点及可操作性： 吸取了开腹顺逆结合法胆囊切除术优点[5-8]：（1）顺行法剥离胆囊时出血少；（2）降低主要胆管损伤的发生率。腹腔镜下顺逆结合法完全吸取了这一优点。由于LC 操作空间较大，腹腔镜下适于顺逆结合法的操作。当胆囊底体附于胆囊床时，操作空间比逆行切除中胆囊游离时更大，再利用腹腔镜放大的特点，仔细解剖胆囊三角，确认胆总管、胆囊管、肝总管三管关系，使腹腔镜下顺逆结合法胆囊切除术有很好的可操作性。本组186例采用顺逆结合法LC的患者，均取得了良好疗效，证明该法不仅有其合理性，而且安全可行。 　　注意事项：（1）解剖肝胆三角，始终靠胆囊壁解剖间隙钝性分离，多用分离钳、吸引器或超声刀推剥。用超声刀时注意与肝总管或胆总管的距离、方向。（2）遇有胆囊动脉出血时,勿慌乱，以吸引器或纱布条保持术野清晰，切不可盲目使用夹闭或电凝处理。（3）切勿在胆总管或肝总管部位强力撕拉组织或牵拉胆囊管用力过大，对胆囊三角内的任何管道系统切忌强行剥离。如胆囊管粘连扭曲，三角显示不清时，避免用分离钳强行分离胆囊管，以防止胆管撕裂伤。（4）完全裸化胆囊管，确定其下方有无其他组织（防止误伤肝总管），再用超声