[临床医学]腰腿痛.pptVIP

（一）病人疼痛是否减轻，舒适感有无增加。 （二）病人肢体感觉，运动等功能是否恢复。 （三）病人能否采取有效的应付方式，积极配合治疗与护理。 （四）病人能否复述有关疾病的发生、治疗、预防等方面知识；能否按计划进行功能锻炼。 （五）有无并发症发生。 （六）病人焦虑或恐惧程度是否减轻。 护理评价 （一）教会病人及家属有关防治腰腿痛的知识。 （二）指导采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势 （三）采取保护措施 （宽腰带 ） （四）积极参加适当体育锻炼，以增加脊柱的稳定性 （五）继续进行腰背肌锻炼 健康教育 小结 腰椎间盘突出症的临床表现 腰椎管狭窄症的临床表现 护理措施  * 我们先来看一段录像来理解什么是神经源性间歇性跛行：患者开始时正常的步行速度，在行走数十米或数百米后就出现下肢酸胀、乏力、疼痛等症状，然后步行速度减慢，最后不得不下蹲休息，经过一定时间的休息后，患者下肢症状缓解或消失，他又可以继续步行，但继续行一段距离后又可重复上述表现。神经源性间歇性跛行需要和血管性间歇性跛行进行鉴别，这点在后面的鉴别诊断中会重点介绍。 为何患者会出现神经源性间歇性跛行呢？目前确切的机理还不清楚，近年来的研究认为主要有以下几个方面：1、压迫因素：狭窄造成对神经根或马尾的压迫，硬膜囊外压力在卧位时最低，坐位、站立位逐渐升高，以站立腰伸直位最高，可达15.5kPa，这时可产生神经传导功能障碍。2、血循环障碍：研究显示：当椎管压力为4kPa 时，静脉血流消失，压力增大到8~9.3kPa 时，动脉供血停止，所以在达到一定的压力时，马尾神经可因缺血而造成神经功能损害。3、炎性刺激：神经受到压迫后，可引起充血和水肿等炎性反应，当去除压迫后的缺血-再灌流过程也会发生炎性反应。炎性反应释放缓激肽、组织胺、前列腺素E1 和E2 以及白三烯等炎症介质，这些炎症介质具有强烈的致痛和刺激作用。 * 腰椎管狭窄症患者的腰背痛与椎间盘突出引起的疼痛相比常常较轻微，并且有慢性加重的趋势。有些患者不活动时出现的疼痛，当活动数小时反而减轻，但当活动时间过久反而可产生较原疼痛更加剧烈的疼痛。而椎间盘突出产生的疼痛以活动时为主，休息时则可缓解。由于椎管狭窄常累及较高位神经根，以双侧根痛表现为主，并表现有下肢发冷、麻木，卧床休息时症状可大部或完全缓解，多喜屈髋、膝侧卧。单纯腰椎椎管狭窄时，咳嗽、喷嚏不引起也不加重疼痛，当伴有椎间盘突出时则有坐骨神经刺激症状和体征。 * 腰椎管狭窄症患者的症状与姿态关系十分密切，在腰部后伸时出现各种症状，前屈位时症状缓解；像各种腰椎前屈位的动作如上坡和骑自行车容易进行，而各种腰椎后伸得动作如下坡和站立、步行却十分困难。 发生上述症状的主要原因是椎管过伸位比过屈位的椎管容积小，腰椎在由过屈位转向过伸位时会出现下列变化：1、椎管缩短，马尾神经亦缩短并增粗；2、黄韧带折叠增厚，突入椎管；3、椎间孔径变小；4、椎间盘向后突出。这几种变化使腰椎在过伸位时容积明显变小，在原有狭窄的基础上就会产生相应的症状。 * 当神经根管和椎间孔狭窄时，可出现下肢神经症状，表现为放射性下肢痛、麻木、肌肉萎缩无力和反射减弱。腰4神经根受累时出现小腿前内侧的疼痛及麻木，股四头肌萎缩、无力及膝反射减弱；腰5神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿前外侧、足背和第一、二趾，胫前肌萎缩，足背伸无力；骶1神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿后方、足跟或足背外侧；小腿三头肌萎缩无力，跟腱反射减弱。 * 在CT和MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位X线片进行椎管径的测量，是评估腰椎椎管狭窄的主要手段。其具体方法为：通过正位片进行椎管横径（双侧椎弓根内缘的间距）的测量和侧位片椎管矢状径（椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离）的测量。以往认为横径小于18mm，矢状径小于13mm提示存在有椎管狭窄。另外还有一个测量指标叫脊椎指数，它的测量方法为：椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积之比大于4.5，应考虑椎管狭窄。目前腰椎X线平片为腰椎管狭窄症诊断的辅助手段，同时有助于排除腰椎滑脱、破坏等病变。 * 椎管造影是将造影剂注入蛛网膜下腔，从正位、侧位等多方位进行摄片，显示出的硬膜囊形态，并依据此对腰椎椎管进行观察。在ct和mri广泛使用前是诊断椎管狭窄最为有效的手段。它能够清楚地显示椎管狭窄的部位和程度。从这张椎管造影片子上我们可以清楚看到，正位片上硬膜囊在椎间隙水平明显狭窄，侧位片上也可见到椎间隙平面硬膜囊矢径变小。在侧位片上还可以对硬膜囊的前后径进行测量，如果前后径小于10mm则认为该平面有椎管狭窄。 椎管造影的一个独特作用就是可以让患者在后伸、前屈等不同体位下进行拍片，从而能显示不同体位的动态变化，为临床诊断与治疗提供重要的依据。这种伸屈动态造影矢状面发现的一些问题，是其他检察方法所难以发现的。