病案分析讨论1技术介绍.ppt

病案分析讨论一 授课教师:马秋平 授课班级:护理本科 时 间:2014年3月31日 孙飞，男，32岁，公司职员，已婚。家庭关系融洽，社会交往正常。2010年3月23日初诊。 主诉：发热伴鼻塞流涕2天。 现病史：患者于2天前因劳累受凉，是夜开始恶寒，发热，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，发热不恶寒，午后热甚，微恶风，汗出不多，自测体温38℃。第三天自觉鼻塞，头痛，周身酸楚，遂来院就诊。刻下：发热重，恶风，鼻塞，流浊涕，头身疼痛，吐粘痰。 既往史:既往体健，无其他内科疾病史。 家族史:否认家族病病史。 过敏史:否认药物、食物过敏史。 查体：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌红，苔薄黄，根部略厚，脉浮数。咽部轻度充血，扁桃体不肿，心肺正常。 实验室检查：血常规：白细胞6.9×109/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，红细胞4.48 ×1012/L。 病案导入 1．本例患者目前所患的是何病何证？请具体分析。 2．本例患者存在的护理问题有哪些？如何解决？ 提出问题 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 1．辨病分析 患者以发热、恶风、鼻塞、流浊涕、头身疼痛为主要表现，病程短，全身症状不显著，故属感冒范畴之普通感冒。发病以来无壮热、寒战，无传变症状，故不属于温病。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 2．辨证分析 患者为青年男性，既往体健，故可排除体虚感冒。患者有劳累受凉病史，风寒乘虚侵袭，卫表失和，腠理疏松，肺气失宣，故见恶寒、发热、恶风、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，阳盛之体，外感风寒有入里化热之势，风热上攻，故见发热重、咽部轻度充血、头痛、舌红、苔薄黄、脉数。综上，本病为风寒袭表，引起卫表不和、肺失宣肃，邪正相争，郁热于里，辨为风热感冒。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 3．辅助检查 本次实验室检查无特殊临床意义。本病为外感表证，属现代医学上呼吸道感染范畴，故可根据病情变化进行必要的检查，如咽拭子培养、胸片等，以了解病原体情况和感染程度。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 4．目前存在的护理问题 （1）发热、恶风：与外感风寒，郁热于里，卫表不和有关。 （2）鼻塞、流涕：与邪犯肺卫，肺气失宣有关。 （3）头身疼痛：与风寒、风热侵扰清空，闭阻脉络有关。 分析思路 行动方案 提出问题 分析思路 护理评价 5．用药护理： 1）汤药武火快煎，香气大出即取之温服，服后静卧休息，稍加衣被，以周身微微汗出为佳，不可过汗。 2）服药后忌食酸冷之品，忌汗出当风，防复感。若汗出热退、脉静身凉，不必尽剂。 6．降温方法： 1）温水擦浴。水温32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者头部，放热水袋于足部，重点擦腋窝、腘窝、腹股沟等处，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精擦浴。 2）可在患者背部膀胱经及督脉上进行刮痧、推拿、拔罐等操作，以缓解感冒诸证。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 行动方案 7．口腔护理： 保持口腔清洁，可用淡盐水或银花甘草液漱口。 8 ．宣通鼻窍：可用热毛巾热敷鼻额部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指导病人掌握擤鼻涕的正确方法。 9．情志护理： 及时回答患者疑问，安慰患者，帮助其保持心情舒畅。 10 .健康教育：教育患者慎起居，适寒温。锻炼身体，增强体质，以御外邪。避免过度劳累。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 行动方案 患者住院一周，通过治疗、护理和评估，本阶段护理目标未全部实现。具体情况如下： 1．患者症状和体征方面： 1）患者主诉鼻塞、流涕症状消失； 2）患者体温未恢复正常：连续三日体温在39℃～39.6℃。 2．疾病相关知识方面：患者了解本次发病的原因，熟悉有关感冒的预防、调护及潜在的并发症等知识。 3．调护技能方面：患者已掌握正确的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻窍的方法。 分析思路 行动方案 提出问题 护理评价 护理评价 患者王刚，男，18岁，以发热一天为主诉（体温38.6），于2009年6月3日就诊。伴见恶风，咽喉疼痛，头痛，鼻塞，流脓涕，口干口苦，口渴欲饮，舌红苔黄，脉浮数。 【提出问题】 1.经评估该患者应辨证为什么病?什么证型? 2.护士评估病人后,确认目前的主要护理问题是什么? 3. 为减轻病人口渴欲饮,护士应给予哪些护理措施? 分组进行病案分析（一） 分组进行病案分析（二） 张某，男，41岁，农民。2008年7月20