房颤射频消融迷宫手术后复发与心房纤维化关系的分析-analysis of the relationship between recurrence and atrial fibrosis after radiofrequency ablation maze procedure for atrial fibrillation.docxVIP

房颤射频消融迷宫手术后复发与心房纤维化关系的研究心房颤动是临床实践中最常见的心律失常，已经成为威胁人类健康和降低生活质量的重要原因之一，大多数心脏瓣膜病患者都合并心房颤动。它可以引起心悸不适、降低心功能、促进血栓的形成和栓塞，也可以使心力衰竭和脑卒中的发生率增加。心房颤动最常见的病理解剖改变是心房的纤维化和心房肌丧失，心房颤动时通过心房收缩功能的丧失和心房顺应性的增加，导致心房扩大，从而出现心房纤颤，房颤的诱因和持续的因素还有炎症，自主神经系统活动，心房缺血，心房过度牵张，各向异性传导和老化等相关的心房改变。目前认为，房颤的发生和维持的基础是心肌重构后继而发生的电重构。所以我们考虑心脏术后发生房颤的患者在术前已经存在的心房结构重构可能是引起术后房颤的一个基础。心房结构重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变和心肌间质纤维化、胶原纤维重分布，导致局部心肌电活动传导异常，使激动传导速度减慢、路径变得曲折复杂，从而促进房颤的发生和维持。电重构是指促进房颤发生和维持的任何心房电生理特性改变，主要包括心房有效不应期及动作电位时程的缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加，由此使冲动传导的波长缩短，有利于折返的形成，使房颤得以发生和维持。目前心脏瓣膜病合并慢性房颤的患者可在瓣膜置换术的同时实施射频消融手术，这种手术是目前公认的有效治疗手段，较传统的药物复律有明显的进步，但仍然存在较高的复发率。因此房颤复律后能否维持窦性心律一直是人们关注的问题。本研究对60例行瓣膜置换术同期射频消融手术中留取右心耳标本，对其标本进行Masson染色后，通过使用图像分析系统检测心耳标本中胶原纤维含量，了解瓣膜置换术同期射频消融术后房颤复发与心房心肌纤维化之间的关系，初步探讨房颤射频消融术后房颤复发的发生机制。资料和方法1.1病人资料：本研究为前瞻性研究，选取上海市第一人民医院心血管外科2009年01月至2010年06月的心脏瓣膜病合并心房颤动的患者，均接受体外循环下瓣膜置换手术和射频消融手术。术后五天内持续心电监护，出院后通过每天定时测量脉搏和定期复查心电图进行随访。根据患者术后6个月内房颤是否复发将患者分为房颤复发组和房颤未复发组。病人入选标准：需择期行瓣膜置换术同期射频消融术的心房颤动患者。病人排除标准：（1）术前有甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的患者；（2）术前三个月内服用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者；（3）正在使用起搏器的患者；（4）术前合并有扩张性心肌病或肥厚性心肌病患者；（5）术前有慢性肾功能不全的患者。射频消融术后房颤的诊断标准：射频消融术后所有患者常规接受持续心电监测5天，而后每天测量心电图2次，定时测量脉搏（4次/天），直至出院，出院后通过每天定时测量脉搏和定期复查心电图进行随访。若发现脉律绝对不齐或者患者出现心悸、胸闷等可能的房颤相关临床症状，则立即检查体表l2导联心电图。如果术后六个月内出现房颤持续时间≥5min或需要药物干预则诊断为射频消融术后房颤复发。根据上述标准，共有60例接受瓣膜置换术的心房颤动患者入选。其中男23例，女37例。平均年龄57.3±10.1岁，收集患者的一般资料（如年龄、性别、身高、体重、房颤病史、高血压、糖尿病、瓣膜病的种类、体外循环时间、阻断时间）和心超资料（左房内径、左室舒张末期内径、射血分数）和生化资料如血浆B型钠尿肽（BNP）和病理资料如心房组织的胶原容积分数（CVF），并进行比较。1.2麻醉、手术方法和术后处理：所有患者的手术均在全身麻醉，中度低温，体外循环下进行。麻醉采取静吸复合全身麻醉，异丙酚、咪唑安定、潘库溴胺、芬太尼诱导，术中异氟醚吸入维持麻醉。经胸骨正中切口进胸，劈开胸骨后，切开心包，给予全量肝素（400IU/kg），上、下腔静脉插管和主动脉插管建立体外循环，Medtronic膜式氧合器氧合，滚压泵流量2.2～2.6L/min·m2。体外循环机采用StockertIII型。心脏用4℃含血高钾冷停跳液灌注停跳。手术中采用美国Medtronic公司提供的cardioblateTM外科手术消融系统，功率设定25-30w，0.9％的生理盐水冲洗速度180-240ml/h，消融笔的尖端电极在射频消融线的心内膜表面来回缓慢振荡，产生的透壁损伤以心内膜发白隆起、相应的心外膜发白为度。消融路径如下：1.切除右心耳，沿右心耳切口向下腔静脉做右房直切口;2.右房内有6条消融线路，包括上下腔静脉间连线，右房切口至卵圆窝，下腔静脉至冠状静脉窦，冠状静脉窦至三尖瓣后瓣，三尖瓣后瓣至右房切口，前瓣至右房切口;3.左房内路线，包括左右肺静脉环绕消融，左肺静脉环绕消融线至二尖瓣后瓣，左心耳的连线。消融结束后常规置换二尖瓣和/或主动脉瓣。术毕安放心外膜临时起搏导线。鱼精蛋白中和肝素。所有患者术前置入桡