院内耐多药革兰阴性菌感染治疗的相关临床问题课件.ppt

延迟治疗铜绿假单胞菌所致感染可导致患者死亡率上升 ?确诊后72小时开始治疗的患者死亡率高达44% Thomas P.et al ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,2007;51(10)3510-5 30-天死亡率(%) 12小时 12-24小时 25-72小时 一项回顾性队列分析研究，以评估继发性铜绿假单胞菌菌血症 延迟治疗30天内的死亡率 72小时 临床治疗的过度：疗程过长 单药治疗，疗效不佳，延长疗程，容易产生耐药菌； 疗效判断过分依赖非定量细菌培养结果。由于绿脓杆菌是呼吸道定植菌，建议定量培养； 临床症状 痰量、颜色变化； 发热与否； 一般情况是否改善； 需作为疗效判断的重要指标。 绿脓杆菌是常见的呼吸道定植菌。患有慢性疾病的老年人，绿脓杆菌常规定植。 因此，判断是否绿脓杆菌肺部感染需根据半定量或者定量培养及临床症状判断感染与定植； 临床治疗的过度：感染、定植混淆 内 容 院内耐多药革兰阴性菌感染现状 非发酵菌治疗相关问题 ? 铜绿假单胞菌 ? 不动杆菌感染 时间依赖性抗生素的最新用法  －两步点滴法 ATS2005: 不动杆菌HAP的常规治疗方案 最有效的药物是碳青霉烯，舒巴坦，粘菌素和多粘菌素 鲍曼不动杆菌 治疗选择 舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 四环素类（米诺环素、多西环素） 甘氨酰环素（替加环素） 多粘菌素、粘菌素 抗假单胞菌青霉素类 抗假单胞菌头孢菌素类 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的联合治疗 AAC, 2007，51 美平+氨苄西林-舒巴坦 美平+氨苄西林-舒巴坦 碳青霉烯+舒巴坦：治疗耐碳青霉烯鲍曼不动感染 多项研究报告体外有协同作用 有治疗成功的临床病例报告 对于感染多药耐药鲍曼不动杆菌的重症病人，使用碳青霉烯-舒巴坦的联合治疗 Pharmacotherapy. 2007 Nov; 27(11): 1506-11. 美罗培南＋舒巴坦联合对碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌有协同效应 Diagn Microbiol Infect Dis. 2005: 52 :317–322 2008年最新推荐：基于耐药的抗生素选择 Nicasio,AM et al. pharmacother 2008; 28: 235-49 耐药时代，美平已是临床的一线选择 内 容 院内耐多药革兰阴性菌感染现状 非发酵菌治疗相关问题 ? 铜绿假单胞菌 ? 不动杆菌感染 时间依赖性抗生素的最新用法  －两步点滴法 * 40~50%, 60%更好 Cmax/MIC 8-10 AUC/MIC 25－63(GPC) 100－125(GNB) 减少耐药性产生 Cmax/MIC ≥10 AUC/MIC ≥100(GNB) ≥30(GPC) 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 倍MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。 时间依赖性抗生素 * A. 增加给药剂量 药物浓度 MIC 0.1 10 100 1000 1 0 12 24 20 4 8 16 时间（小时） 单倍剂量 (g) 2倍剂量(g) 通过增加每次给药量可增加%T＞MIC 效果费用比上---不是首先推荐的方法。 β-内酰胺药的每次给药量加倍的情况下，最高血药浓度（Cmax）大幅度提高， 但%T＞MIC增加有限。 * MIC B. 增加每天给药次数 以PK/PD理论为指导的碳青霉烯的最佳给药方案，即以获得较大Time above MIC比值为目标，推荐分3次进行给药 MIC TaM TaM比 1ug/ml 11.8hr 49% 2ug/ml 9.8hr 41% 4ug/ml 7.8hr 33% MIC TaM TaM比 1ug/ml 15.9hr 67% 2ug/ml 12.9hr 54% 4ug/ml 9.9hr 42% 月刊药事2003.5vol.45No 8 森田邦彦 增加每日给药次数是使%T＞MIC最大化的更高效率的方法 Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991