非酒精性肝病-2010.docVIP

第三军医大学理论与实验课教案首页 第次课授课时间年月日 第节课教案完成时间年月日 课程名称 教员 职 称 副教授 专业层次 5年制本科 年级 授课方式 学时 授课题目（章，节） 基本教材、主要参考书 和相关网站 2008年11月。 3、相关网站：/；/ 教学目标与要求： 1 教学内容与时间分配： 教学重点与难点： 教学重点：教学难点： 教学方法与手段： 教学组长审阅意见：签名年月日教研室审阅意见：签名年月日 第三军医大学理论与实验课教案续页 基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配 非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一。 【病因和发病机制】 肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。肝脏是机体脂质代谢的中心器官，肝内脂肪主要来源于食物和外周脂肪组织。肝细胞内脂质特别是甘油沉积是形成NAFLD的一个先决条件。导致脂质沉积的代谢异常机制并没有完全明确，可能与下列几个环节有关：①脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸(FFA)输送入肝脏增多；②线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；③肝细胞合成FFA和甘油三酯增多；④极低密度脂蛋白(VLDL)合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少；上述因素造成肝脏脂质代谢的合成、降解和分泌失衡，导致脂质在肝细胞内异常沉积。 NAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：第一次打击主要是胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞内脂质沉积；第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键。氧应激状态是指活性氧(reactive oxygen species，ROS)及其代谢产物的产生超过对其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧游离基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导致肝细胞脂肪沉积。持久大量的ROS产生引起脂质过氧化反应，形成脂质过氧化产物(1ipid peroxide，LPO)，导致脂肪性肝病发生炎症、坏死和纤维化。非酒精性脂肪性肝病的发病与代谢综合征密切相关，有人认为本病是代谢综合征的一种表现。代谢综合征是指伴有胰岛素抵抗的一组疾病(肥胖、高血糖、高血脂、高血压、高胰岛素血症等)的聚集。NAFLD多伴有中心性肥胖、2型糖尿病以及脂质代谢紊乱等。因此，胰岛素抵抗被认为是导致肝脏脂质过度沉积的原发病因。 【病理】 NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。 气球样变及Mallory body 单纯性脂肪性肝病：肝小叶内30％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。肝细胞无炎症、坏死。 脂肪性肝炎：腺泡3带出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴(或)门管区周围炎症。腺泡3带出现窦周／细胞周纤维化，可扩展到门管区及周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。 窦周、汇管区周围纤维化 脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小节性肝硬化。 【临床表现】 NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。 【病实验室及其他检查】 （一）血清酶学检查 血清转氨酶和r—谷氨酰转肽酶水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高为主。 （二）影像学检查 B型超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高70％一80％左右。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝／脾CT平扫密度比值≤l可明确脂肪肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。 (三)病理学检查 肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。 【诊断和鉴别诊断】 对疑有NAFLD的患者，结合临床表现、实验室检查、影像学检查，排除过量饮酒