从“难治”咳嗽学习全科医学临床思维.docVIP

从“难治”咳嗽学习全科医学临床思维 　　作为一名社区全科医生，怎样在工作中做到从看“病”到看“人”的转变，的确是一个漫长的学习过程。只有学会和掌握了全科医生的工作方法及服务模式，才能真正做到对社区居民实行全方位、全过程的健康照顾及管理。 　　我曾接诊过一名女性患者，26岁，未婚，在一家大公司做客服工作，是一个朋友介绍来的。她在诊室门口侯诊时我就注意到她，因为她似乎因为难受不时发出一种非常奇怪的声音，既不像打嗝，又不像咳嗽，也不像喘鸣，大概每隔1～2分钟出现一次。就诊时，她告诉我，近两年经常出现咳嗽、夜间加重，伴有咽部不适和呼吸不畅。每当感到呼吸不畅时，就下意识地“清理一下呼吸道”，通过咽喉部运动（即我听到的奇怪声音）才能缓解，否则会觉得憋气甚至窒息，有时即使咳嗽减轻，这种咽喉部不适引发的动作还会持续存在。为此，这两年她不断地在各家医院各科室就诊，做各种检查：耳鼻喉科检查、胸部X线片、CT、胃镜、食道、胃肠钡餐等，医院诊断“支气管炎、慢性咽炎”，其余均未见异常。曾多次静脉滴注抗菌药物、口服各种中西药治疗，但症状无太大改变。她非常痛苦也很担忧。这种不分场合、时间和地点频繁出现的特殊声音，让她和别人都感觉有些异样，现在已经影响到她正常的人际交往和工作。她甚至担心也会影响到将来重新找工作。她说，在她接触的人中从没听过有第二个人发出这种声音。为此，她认为自己不太正常，开始慢慢封闭自己。 　　听完患者叙述，我有了大致的了解，但有一点不解：咽喉部不适，呼吸不畅怎么会导致发出这种奇怪的声音呢？这时，患者不经意地说了一句，“其实我很小的时候就开始这样了。”“小时候怎样呢？”在进一步追问下，患者详细讲述了小时候的情况。 　　她从小在农村长大，在家排行老二，有一个姐姐、一个妹妹和一个弟弟。由于家庭经济情况不是太好，加上是女孩，受封建思想影响，父母平时对她照顾关爱较少。在她7、8岁时得了肺炎，在她印象中那次病得比较严重，发热、咳嗽、憋气，在当地医院治疗后痊愈。但在生病期间，她意外得到了父母的一些 “特殊”照顾，感???非常好。那次患肺炎后她变得经常感冒咳嗽、憋气，同时开始发出这种奇怪的声音。一开始父母还带她到医院看病，结果钱花了，情况没有得到根本改变。久而久之，父母认为她是有意而为之，为此经常打骂。然而，父母的打骂反而使情况变得更糟。上大学后，身体好一些，情况才有所好转。大学毕业后她进了这家公司，上班后感觉工作压力较大，经常上夜班。一段时间后，她又开始频繁感冒、咳嗽，病情开始加重。但因为工作相对稳定，她不愿舍去这份工作。所以，她说这两年见的医生越来越多，见的朋友越来越少。 　　随后我们安排为她做较全面的体格检查，除了咽部轻度充血，其余未发现异常；但最大呼气流量（PEF）检测：日夜变异率＞20%，过敏原测定,热带螨（＋）。 　　详细了解病史后，分析：从小因家庭环境的影响，缺少父母关爱。而一次患肺炎后，意外得到父母的关爱，随后每次生病会用这种声音引起父母的关注，久而久之形成习惯，而后父母的打骂使她开始紧张、恐惧，反而强化了这种行为。随着身体素质的增强和上学环境的改变，情况有所改善。但上班后因工作压力大，生活不规律，免疫力下降，症状再次出现，且不愿与人交往。由此看出，这种为了缓解某种紧张而发出奇怪声音的行为对患者造成的影响远远超出了咳嗽的影响。 　　综上，考虑患者存在的主要健康问题：（1）变异性哮喘；（2）与焦虑、压力有关的行为异常或心身问题；（3）焦虑；（4）社交恐惧。 　　对于患者变异性哮喘的问题，给予沙丁胺醇气雾剂和布地奈德喷雾剂进行试验性治疗，以便进一步确诊。除此之外，建议患者：（1）每天抽出时间做有氧运动，如慢跑，打羽毛球等，增强体质和自身免疫力；（2）保持居室通风状态良好，（曾因经常感冒不开窗）经常清洁晾晒床上用品，减少螨虫感染。 　　针对患者后面三个健康问题，笔者认为焦虑和社交恐惧都源自于其异常的声音和莫名的紧张。因此，首先要打消其紧张和顾虑，通过持续的行为矫正逐渐改变其异常行为发生的频率，最终达到消除异常行为的目的，在此基础上，也为她解决焦虑和社交恐惧创造了更好的条件。 　　理论上说，对后面的三个问题，本该让患者接受心理医生的帮助治疗，但各种原因（如经济条件、医生资源、患者意愿）限制，一时无法实现。那么作为全科医生，我该怎么做？放弃？即使患者咳嗽减轻，这种异常行为仍不能得到纠正，她不可能恢复正常生活。记得参加全科医生培训时，老师给我们讲过美国家庭医生Peter说过的一句话：“家庭医生的目标不是追求一个生物学诊断，而是帮助患者解决问题。”我想，尽管目前不能对她的异常行为做出一个明确的医学诊断，但应帮助她解决目前的问题。于是，我考虑尝试用最小的成本为患者治疗一个月。预想可能有两种结果：一是最坏的情况――无效。即使这样，但不