严重多发伤伴凝固性血胸患者胸膜腔内纤溶治疗.docVIP

严重多发伤伴凝固性血胸患者胸膜腔内纤溶治疗 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.11.020 　　基金项目：国家自然科学基金 　　作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科（姚尧与邓海为本文共同第一作者） 　　通信作者：唐朝晖，Email： tangzh45@ 　　严重多发伤患者中约有60%伴有程度不同的血胸[1-2]，且由于此类患者常合并颅脑损伤、脊柱脊髓损伤等，需要长时间保持平卧位甚至被迫体位，致血胸引流效果不佳，易进展为凝固性血胸[3]。近期，笔者尝试通过胸膜腔内纤溶法（intrapleural fbrinolytic therapy，IPFT）治疗57例严重多发伤伴凝固性血胸患者，并系统观察了治疗的过程及效果。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2012年5月至2013年8月，华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科收治57例严重多发伤伴血胸患者（ISS16），患者入院后均经常规的胸腔闭式引流术或胸腔穿刺抽吸术治疗，但疗效不佳。入组前经胸部CT证实伴有中量至大量的胸腔凝固性积血或多房性积血，但不伴气胸。胸腔积血量估算采用Mergo等[4]建立的CT估算公式，V（mL）=D2（cm）×L（cm）（D为CT所有层面血胸的最大宽径；L为血胸的最大长径，以血肿存在层面数乘以扫描厚度算得）。胸腔积血量900 mL为大量。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）机体存在活动性出血；（3）重度高血压患者；（4）活动性消化道溃疡。 　　1.2 治疗方法 　　患者经床边B超定位穿刺点，局麻后经皮穿刺行中心静脉导管（深圳市益心达医学新技术有限公司）胸腔置管术，导管连接引流袋。开放导管待血性胸水自发引流停止后，经导管注入纤溶药液（尿激酶20 U+生理盐水20 mL）后夹闭导管4 h。4 h后开放导管引流血性胸水，每8～12 h导管注入生理盐水10 mL以冲洗管腔。待血性胸水引流停止，此为1个治疗周期。整个疗程可能需要多个治疗周期，主要根据胸部CT复查结果判定，以最大量排尽胸腔凝固性积血为佳。治疗期间，动态观察患者症状、体征及血常规、血生化和凝血功能变化。 　　1.3 疗效判断 　　纤溶效率判断：对比治疗完结时的胸部CT积血估算值占治疗前的百分比。1%～10%为极高效；11%～20%为高效；21%～50%为中效；51%为低效。治愈标准：CT检查提示，纤维分隔消失，无胸膜增厚，残留积血量16分）。其中伴有颅脑损伤28例、腹部闭合性损伤8例、单纯脊柱骨折9例、脊柱骨折并脊髓损伤伴截瘫7例、骨盆髋臼骨折7例、四肢骨折21例。所有57例患者伤后均有不同程度凝固性血胸，合并肋骨骨折54例，合并气胸21例。57例患者治疗前凝固性血胸的CT估算的积血量均300 mL，（757.1±232.8）mL。其中少量积血2 例，中等量积血43 例，大量积血12 例。 　　2.2 患者治疗经过 　　IPFT治疗期间平均总引流量为（683.6±195.1）mL。在整个IPFT疗程中，患者的治疗周期均在2个以上，多者需3～5个治疗周期。在整个IPFT疗程中，由于管道阻塞、引流不畅、血肿分隔等多种原因，患者常需多次置管，常为1～3次。 　　2.3 患者疗效 　　所有患者中均有中等以上的纤溶效率，其中极高效的为57.9%、高效的为33.3%，中效为8.7%。患者治疗结束时复查CT提示，残留积血量为（81±63）mL；治愈率为93%。 　　2.4 并发症率 　　经IPFT治疗的患者，无全身出血倾向发生，无尿激酶过敏发生，无置管相关性感染发生，更无腹部脏器损伤或血管损伤及脓胸及支气管瘘等严重并发症发生。 　　3 讨论 　　研究显示，凝固性血胸在严重多发伤患者中发生率高达15%[1，5]，血凝块长时间占据胸腔，除了极大影响呼吸功能外，还有约30%患者进展为脓胸，这将显著增加严重多发伤患者的病死率[6]。凝固性血胸患者常需手术干预以清除血肿，手术的优势在于能彻底清除凝固血块，但手术创伤大，并发症多，治疗费用高，多项临床研究提示手术治疗凝固性血胸的有效率为70%～80%[1，3，5，7]。 　　胸腔内纤溶治疗（IPFT）是指通过置管向胸膜腔内注入纤维蛋白溶解类药物来治疗复杂胸腔积液、积血[8]。近年来，已有研究报道将IPFT应用于凝固性血胸的治疗，能显著增加引流量，明显缓解症状，同时减少开胸手术干预[5，9]。我们通过IPFT法治疗了57例伴凝固性血胸的严重多发伤患者，研究结果提示所有患者均有中等以上的纤溶效率，其中高效和极高效的占90%以上。患者治疗结束时复查CT提示，残留积血量仅为（81±63）mL；治愈率高达93%。国外文献报道尿激酶使用剂量多为40～60 U/次[3，5，9