眼底检查中确定青光眼损害和进展十个易误诊方面分析.docVIP

眼底检查中确定青光眼损害和进展十个易误诊方面分析 　　摘要：青光眼的眼底检查在其诊断、病程判断、治疗选择和预后评估中占有重要位置，因此仔细而系统的眼底检查在青光眼管理中占有重要地位[1-4]，在本文中我们列出了眼底检查中确定青光眼损害和进展的十个易误诊方面[5]。 　　关键词：青光眼；眼底检查；误诊；综述 　　1生理性或先天性大视杯[6] 　　为正常变异的生理性大视盘或大视杯，必须与青光眼同轴性扩大的视杯相区别开来生。生理性大杯(杯/盘比0.6)有如下特点：①平均视乳头面积较大(大视盘)；②视杯多为横椭圆形，双侧对称，盘沿呈粉红色，其上、下盘沿不会比其它方向窄(无切迹)；③不伴有RNFL缺损；④视杯大小、形态有遗传倾向。因此，视杯愈大、愈深和愈偏向一侧(下方、上方或颞侧)和伴有RNFL缺损，应考虑为病理性。另外检查其直系亲属的视杯形态可有助于区分先天性和后天性改变。 　　2视乳头的先天异常[7] 　　2.1视乳头小坑 与青光眼经时变化的获得性视乳头小坑不同，先天性视乳头小坑出生时就已存在并且是非进行性的。然而，成年人的获得性小坑(尤其初诊时)，这种经时性的小坑变化有时很难作出比较性评估。通常，先天性小坑是位于视乳头内颞侧或中央的局限性深凹陷(缺损)，范围约一个象限，色泽为灰褐色(60%)，黄色和白色(30%)及黑色(10%)，性质不像正常组织而更类似瘢痕组织，85%患者为单侧性和受累的视乳头较大。中央性小坑例外，通常在邻近小坑的视乳头周围可发现视网膜色素上皮萎缩性变化。先天性小坑的眼底荧光血管造影，早期表现为低荧光，后期为高荧光。40%患者合并有后极部黄斑受累的非裂孔源性(浆液性)视网膜脱离。先天性小坑的视野检查可表现为正常或异常，与小坑有关的视野异常，包括:弓状暗点，周边缺损，旁中心暗点，普通性收缩，鼻侧或颞侧阶梯。 　　2.2牵牛花综合征 视乳头显著大和凹陷，中央核心为白色或灰色神经胶质组织(形如漏斗状葡萄肿)，视网膜血管在视乳头边缘进出，血管呈放射状走形，挺直和或许有鞘，视乳头周围由不规则色素沉着的视网膜下环形隆起物围绕，因其外形类似牵牛花花卉故命名为牵牛花综合征。此综合征多为单侧性和常伴有近视或浆液性黄斑脱离，弱视是视力严重减退的重要原因。非裂孔性视网膜脱离发生在后极部，其脱离范围较先天性小坑者广，但也可自发缓解或消退。视野异常与青光眼类似。 　　2.3视盘倾斜(视盘倾斜综合征) 视盘倾斜可见于1%~2%人群中，它具有三个特征：小的卵圆或D型视盘的长轴呈倾斜向，表现为水平或近似垂直；倾斜方向的盘沿靠后，苍白和较薄(没有典型的洞状凹陷)；倾斜方向的视乳头周围新月状低色素视网膜脉络膜萎缩带及其邻近眼底呈低色素萎缩(有时呈葡萄肿样扩张)。视盘倾斜常为双侧性，大多数患眼伴有近视和散光改变。近视眼的视盘倾斜，其长轴多在垂直轴向，鼻侧部正常，颞侧部苍白和靠后倾，颞侧视乳头周围新月状萎缩。视盘倾斜综合征的长轴在水平轴向(鼻下倾斜)，上方或颞上方隆起，发暗或充血和境界欠清(易误诊为视乳头水肿)，下方或鼻下方靠后倾，颞侧血管偏离鼻侧，伴有新月状萎缩或眼底低色素萎缩，这种形态有时很难与早期青光眼损害的下方局限性浅杯鉴别。当视盘倾斜伴有较大的视杯时，应仔细评估是否存在附加的青光眼性视乳头损害体征，尤其上下盘沿的变化。先天性视盘倾斜患眼的中心视力正常或轻度减退，视野异常可表现为类似视交叉损害的跨过垂直中线的颞侧视野缺损，或伴有Seidel征得盲点扩大.鼻下倾斜和下方扩张的患眼，视野缺损位于颞上方。 　　2.4视乳头缺损 表现为：①视乳头扩大和伴有部分(最常在下方)或完全性洞状凹陷，缺损可由神经胶质样组织充填；②缺损表明可呈白色闪辉外形；③视网膜中央血管在缺损边缘进出；④视乳头周围有低色素或高色素沉着。缺损可单眼或双眼发病，以双眼多见。当双眼缺损存在时，多为非对称性。视乳头缺损患眼可有某种程度视力减退，但差别甚大(从正常到无光感)。其视野异常类似青光眼，严重者仅残留颞下视岛。患眼对高眼压性损害易感，甚至在正常眼压时。视乳头缺损可与眼部或全身性异常联合发生。 　　2.5视乳头发育不良 它是由于视神经发育不良所致，可单眼或双眼发病。其特点是视乳头直径小，视乳头/动脉比值低和视乳头边缘上视网膜色素上皮异常终止，后者表现为视乳头周围低色素的黄色或灰色环(曾称为双环征 doublering sign )，其外环相应于正常视乳头边缘。多数患眼视力显著减退，视野或许正常。 　　2.6视神经玻璃疣 它是位于视乳头内的分散或密集的白色结晶样结构，有时位于视乳头深处，视乳头呈现肿胀，视网膜血管异常不规则弯曲。视神经玻璃疣可引起缓慢进行性视野损害。由于视神经血供破坏，视乳头周围脉络膜新生血管形成，视网膜动脉或静脉阻塞，可引起视乳头肿胀，视网膜渗出及出血，导致急性视