上海城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例分析-analysis on the proportion of hospitalization expenses in basic medical insurance for urban workers in shanghai.docxVIP

上海城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例研究摘要近年来，我国城镇职工医疗保险基金连续多年出现大量结余，然而医保基金的作用未能充分发挥，“看病难，看病贵”的现象仍然存在。出现基金结余过多的原因主要是基金收支政策设计不合理。综合考虑未来经济、人口等因素的影响，为保证基金的长期平衡，促进基金的合理利用，本文从基金支付政策角度，重点分析住院费用支出中统筹账户和参保人分担比例的相关政策设计。论文以上海城镇职工基本医疗保险的住院费用分担比例为研究对象，主要围绕以下几个方面进行了研究：首先对国内外医保住院费用分担比例方面的理论及实践进行文献研究；然后介绍了上海城镇职工基本医疗保险的历史沿革，分析了统筹账户和参保人住院费用分担比例的现状及问题；探讨了影响城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例的经济、人口、医疗等因素；建立了起付线、自付比和封顶线对住院费用支出影响的模型，分别对三个参数与次均住院报销费用进行敏感度分析，进而找出重点调整的参数；建立了统筹账户基金的动态平衡模型；提出未来上海城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例变动的三种方案,以统筹账户基金动态平衡为前提，对各方案假定值进行适度性检验；最后，提出了城镇职工基本医疗保险住院费用分担比例的调整对策与建议。论文中主要运用了社会保险精算法和灰色系统预测法等研究方法。并主要提出了以下几个观点：首先在对起付线、自付比和封顶线与次均住院报销费用的敏感度分析中，得出封顶线的敏感度最高，自付比次之，起付线最低；其次通过建立统筹账户基金的动态平衡模型，将统筹账户基金动态结余率取值范围定为0至5%之间；最后，提出了重点调整自付比和封顶线的三种设计方案，以统筹账户基金动态平衡为前提，对各方案中的假定值进行适度性检验，并确定了合适的取值。关键词：职工基本医疗保险，分担比例，起付线，自付比，封顶线STUDYONTHECOSTSHARINGRATIOOFHOSPITALIZATIONEXPENSESINTHEBASICMEDICALINSURANCEFORURBANEMPLOYEESINSHANGHAIABSTRACTInrecentyears,alargenumberoffundbalanceisaprobleminthebasicmedicalinsuranceforurbanemployeesinChina,whereasitisfailedtoeffectiveuseofthemedicalinsurancefund,thepresentproblemofthedifficultyandexpensivenessinmedicalservicesstillexists.Theoverabundanceoffundbalanceismainlyduetotheunreasonablefundpolicydesign.Inordertoensurethelong-termbalanceofthefundsandpromotetherationaluseoffunds,thispaperfocusonanalysisofpolicydesignonconsolidatedfundandtheinsuredcostsharingratioofhospitalizationexpensefromtheperspectiveoffundexpenditurepolicies,basedonanoverallanalysisoftheeffectofeconomic,demographicandotherfactorsinthefuture.TakenShanghaiasanexample,thispaperselectthecostsharingratioofhospitalizationexpensesinthebasicmedicalinsuranceforurbanemployeesfortheresearch.Firstofall,itresearchesliteraturesathomeandabroadaboutthecostsharingratioofhospitalizationexpensesintheoryandpractice;Thispaperintroducesthehistoryofthebasicmedicalinsuranceforurbanemployees,anditanalysesthesituationandproblemsofthecostsharingratioofhospitalizationexpensebetweenconsolidatedfundandtheinsuredinShanghai;Thenitputsforwardeconomic,populationan