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从临床实践浅谈骨不愈合的因素及治疗方法 　　【摘 要】骨不连是骨折晚期常见的临床问题。目的：促进骨折愈合。方法：笔者抽取我院自2008年―2014年27例骨折不愈合患者，分析之前采用的植骨加内固定疗法对血运的影响，和最终采用自体骨髓血介入加补肾活血类中药汤剂口服的疗效。结果与结论：目前对骨不愈合影响较大的因素有骨质缺损，骨膜破坏，缺乏血供，过度牵引和过早负重等等。通过观察27例骨不连患者，之前或进行钢板内固定破坏了骨膜，或骨损伤的位置没有血管供应造成骨不连。经过系统的对症治疗、随访，获得了满意的疗效。 　　【关键词】骨不连；介入技术；分子生物学技术；自体骨髓血移植；中草药治骨不愈合 　　0引言 　　有学者在三百三十五位外科医生协助下完成了一项调查，比较资深的甚至有北美的一位有着三十年外科临床经验的医生。几乎所有的人同意，定义一个骨折延迟愈合、不愈合的基础应该是影像和临床标准相结合的（88%）。 　　骨折愈合是一个复杂的过程，需要合适的细胞和适当的基因在正确的时间和位置表达作用。大多数的临床骨折等损伤会自己愈合，只有5 - 10%的骨折损伤需要治疗。损伤导致延误愈合甚至可能导致骨折不愈合。一般治疗骨折的目标是通过保守或手术方式提供足够的骨骼稳定结构。不稳定的骨折结构是发生骨不愈合的重要原因。在此笔者将骨折不愈合的因素分为手术因素和非手术因素：1、手术因素，①在手术过程中有大段骨质缺损（Harrison等，2003）；②手术过程中过度剥离了骨膜或者没有去除骨髓；③是没有给予有效的血供；④最重要的没有给予稳定的骨折对位结构，如过度牵引，或过早负重等；⑤感染等等。2、非手术因素，①骨质疏松；②营养不良或患有各种代谢障碍性疾病；③吸烟、饮酒等不良嗜好。 　　一、资料和方法 　　1.1 资料来源 笔者抽取我院自2008年―2014年27例骨折不愈合患者病历，其中大段骨质缺损2例，术中过度剥离骨膜8例，血运差如股骨颈和胫骨下三分之一骨折8例，术后过早负重致钢板断裂或螺钉松动共5例，术后骨髓感染者4例。选取患者年龄为18岁-50岁，性别没有鉴别意义，入院前经治疗6-8个月以上骨折仍未愈合者。 　　1.2 排除标准 放弃治疗，不配合随访的患者。 　　1.3 诊断标准 美国FDA1986年将骨不连损伤后至少9个月，并且进一步3个月内没有愈合倾向做为骨不连定义。但至今争议颇多，且每块骨的愈合时间往往不同。我们暂将患者出院后8个月尚没有骨痂形成做为骨不连定义。 　　1.4 治疗方法 　　1.4.1 自体干细胞移植 血供的缺乏是骨折不愈合的一重要因素，有部分患者或因手术过度剥离骨膜，或因骨折处本来血供较差，导致骨延迟愈合。近年来，大家的许多注意力已经被吸引到干细胞及其在组织工程和细胞治疗使用。有重大研究成果说已完成了ES细胞分化为骨细胞的实验[1]。就此新兴而陌生的技术我们保持审慎的态度。 　　1.4.2 自体骨髓血移植术 由于患者对微创技术的呼声越来越高，以及股骨颈、胫骨中下三分之一处，舟状骨骨折贫乏的血供[2]。有学者通过实验证明骨髓血中存在具有自我更新和多向分化能力的骨髓基质干细胞，这种细胞分化成成骨细胞能够促进骨修复[3]。我们取自体髂骨穿刺出骨髓血治疗除外股骨颈骨折不愈合7例，均取得满意效果。手术方法：患者仰卧于手术台上，局麻成功后先进行骨折断端穿刺，尽量分多角度多部位穿刺，留置穿刺针筒；然后于髂前上棘穿刺抽取骨髓血约20ml，分别从各个角度注入骨折断端，加压包扎。穿刺间隔2周一次，4周一个疗程。术后每个月拍片观察成骨情况，如无明显骨痂生长可巩固治疗一个疗程。 　　1.4.3 植骨融合内固定术 对于部分过早负重活动的骨折患者，最常见的并发症就是内固定物松动、断裂，骨折不愈合。一般采取切开复位，植骨融合内固定术。重新沿原刀口显露骨折断端，取出内固定物，从新复位骨折断端，清除断端坏死、硬化骨质，取自体骨或异体骨快植骨，从新给予坚强的固定，依次缝合各层次。由于前期钢板固定的一侧大多有骨膜破坏，愈合较差，可以在植骨的基础上，给予药物注射治疗。我们的药物金葡素作为恶性肿瘤放、化疗的辅助药物，有报道治疗骨延迟愈合，骨不连，疗效显著[4]。我科将金葡素作为治疗骨不连的辅助手段。有1例孟氏骨折，1例胫骨中下三分之一骨折不愈合，单用金葡素骨折端注射，每5天1次，连续3个月后拍片，见骨折端有大量骨痂形成。 　　1.4.4 中药外洗和中药汤剂口服 对于感染导致的骨不愈合，大面积皮肤缺损，有报道给予“三黄汤”加减（黄芩，黄连，黄柏加苦参）外洗[5]，待创面出现鲜红肉芽组织给予进一步处理；对于老年骨质疏松引起的骨不愈合或者中后期骨折，我科采用壮筋续骨方加减辅助治疗：取当归20，川断15，熟地15，杜仲15，五加皮15，骨碎补15，三七10