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对我国管理式医疗保险思考 　　一、我国医疗保险发展现状 　　 　　由于起步晚、发展时间短，商业医疗保险在我国发展得很不充分。在我国寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域。开办了各自的医疗保险，但是业务量并不大。目前在保险市场上主要的医疗险种有重大疾病保险、住院医疗和住院津贴保险。但是，重大疾病保险占健康保险业务的绝大部分份额，而医疗保险长期只作为附加险得以销售，没有得到长足的发展。 　　医疗保险业务裹足不前的根本原因就是资源过度使用引起医疗费用增长过快，从而导致保险公司连年亏损。这是由医疗服务的特殊性和医疗服务机构的特殊地位所决定的。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威，对实施具体治疗措施有绝对的决定权，因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲，医院直接决定医疗费用支出水平。多年来，各开办健康保险的寿险公司都不得不与医院打交道，尽管采取过很多措施，企图对医院的行为加以干预，控制费用，但收效甚微。一是前面提到的医疗服务的特殊性；二是医院从中得不到好处，没有降低患者医疗费用的主观愿望，三是两者之间信息的不对称性，使保险公司始终处于被动地位，对减少医院费用开支一筹莫展。 　　 　　二、管理式医疗保险简述 　　 　　管理式医疗保险起源于上世纪60年代的美国，它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。简而言之可以概括为，把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。 　　在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。而在管理武医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。具体来讲，其主要内容包括：一是医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所，二是采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三是成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质量，满足了医疗需求的目标。 　　 　　三、在我国发展管理式医疗保险的分析 　　 　　(一)管理式医疗保险在我国发展现状 　　2005年以来，国内保险公司开展了一系列管理式医疗的实践活动。如通过对几年健康险理赔数据的分析，采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行了管理式医疗的试点。其主要做法是，年初与定点医院签订协议，对医院进行“总额包干”，即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院，由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时，差额部分归医院所有，当实际医疗费用总支出大于包干金额时，差额由医院承担。再如，通过选择一个企业客户和一家定点医院，把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院。由企业提供员工医务室，作为健康管理室，进行员工的健康咨询、指导，并配置一些常用药品。定点医院派两个医生到客户医务室值班，提供简易设备现场处理一些小病，大病到定点医疗进行治疗。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果。 　　 　　(二)我国发展管理式医疗保险的有利条件 　　1、潜在需求量大 　　随着科技，经济、人文等方面的变迁，现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病更是乘虚而入，且治愈难度越来越大。都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医疗保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。并且，随着我国国民经济的快速发展，人们生活质量提高、健康意识明显增强，像我国这样一个拥有十三亿人口的大国，商业医疗保险将会在社会备阶层拥有巨大的潜在需求量。 　　2、医疗机构逐渐饱和 　　随着医疗技术的进步以及医疗资源的逐渐丰富，医疗市场的竞争也越来越激烈。通