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托拉塞米临床应用与比较探讨 　　[摘要] 目的:通过临床应用了解托拉塞米的作用机制。方法:对于托拉塞米在临床的广泛应用和其他利尿剂的比较。结果:托拉塞米作为新型长效吡啶磺酰脲类强效袢利尿剂,其利尿作用强、生物利用度高、作用持久、耐受性好、不良反应少。结论:托拉塞米的作用机制特点显著,提高治疗效果,改善患者生活质量,值得临床推广。 　　[关键词] 托拉塞米;呋塞米;临床应用 　　[中图分类号] R46 [文献标识码] A[文章编号]1673-7210(2010)01(b)-189-02 　　 　　利尿剂目前广泛用于临床,在治疗心、脑、肝、肾等多种疾病已取得卓越疗效。利尿剂分为高效、中效、低效三类,通过作用于肾脏的不同部位而促进电解质和水的排泄,消除水肿。笔者就托拉塞米的作用机制、临床应用及袢利尿剂的比较等方面阐述如下。 　　1 作用机制 　　托拉塞米是属于高效袢利尿剂,作用于髓袢升支粗段, 干扰管腔细胞膜的Na+-K+- 2Cl-同向转动体系,抑制Cl-和Na+的重吸收,使管液NaCl的浓度增高,渗透压增大,肾髓质间液的NaCl减少,渗透压梯度降低,从而干扰尿的浓缩过程,使尿Na+、Cl-和水的排泄增加,发挥利尿作用;同时抑制前列腺素分解酶活性, 增加血浆中前列腺素E(PGE2) 和前列环素(PGI2)浓度,竞争拮抗血栓素A2 (TXA2)和TXB2 的缩血管作用;此外,托拉塞米还可抑制醛固酮分泌、抑制肾小管细胞胞浆中醛固酮与受体结合、降低醛固酮活性,具有保钠排钾的作用[1]。 　　2 托拉塞米与其他袢利尿剂的比较 　　 我国目前常使用的袢利尿剂包括托拉塞米、呋塞米、布美他尼。 　　2.1 托拉塞米 　　托拉塞米从药效学和药动学都优于其他两种药物,它具有抗醛固酮、扩张血管和竞争性拮抗TXA2的作用,同时还有利尿作用更强、更持久,生物利用度更高,且对电解质、血糖、血脂代谢均无明显影响。托拉塞米起效迅速,静脉注射10 min起效,达峰时间为1～2 h,血浆蛋白结合率为99%。体内作用持久,半衰期为3.8 h,作用持续时间长达5～8 h。量效关系稳定,随着剂量的增大利尿作用增强,但副作用未见明显增加。本品的利尿强度是呋塞米的2～4倍,利尿抵抗少、耐受性好,抑制醛固酮的活性良好,对血钾、血钙、血脂、血糖的影响较小,不具有耳毒性、肾毒性。本药通过肝肾双通道代谢,80%经肝脏代谢,20%以原形经肾脏排泄,有效减轻了肾脏负担和药物蓄积。 　　2.2 呋塞米 　　呋塞米口服后30 min生效,1～2 h作用达高峰,血浆蛋白结合率为95%。体内作用短暂,半衰期为0.5～1 h,作用持续时间长达2 h。剂量可控性一般,利尿强度较托拉塞米弱,对醛固酮的活性无影响,长期大剂量使用易产生耐药性,应间歇交替使用。本品长期应用易致电解质紊乱(如低钾、低钠、低钙)、高尿酸血症、高血糖。具有耳毒性和一定肾毒性。本药88%以原形从肾脏排泄,12%经肝脏代谢。 　　2.3 布美他尼 　　布美他尼为呋塞米的代用品,在大剂量呋塞米无效时,可用本品。本品起效快,半衰期和作用持续时间分别为1～1.5 h、4 h,均比呋塞米作用时间长,但比托拉塞米短。本品利尿强度是三者中最强,其利尿效果为呋塞米20～60倍,但引起的不良反应均较呋塞米低。本药剂量可控性较差、对醛固酮的活性无影响,但耐受性较好,主要经肾排泄,少量经胆汁和粪便排泄。 　　3 托拉塞米的临床应用 　　3.1 托拉塞米治疗充血性心力衰竭 　　我国武汉市某医院研究,将50例充血性心力衰竭患者随机分为两组,分别给予托拉塞米组20 mg静脉注射,每日1 次(n=25),呋塞米组给予呋塞米20 mg 静脉注射,每日1 次(n=25),两组均连续用药5 d。结果显示,两组治疗后24 h尿量均明显增加,但托拉塞米组每日尿量均在2 000 ml 以上,治疗后两组比较差异有统计学意义(P0.01) ;治疗后两组K+和BNP 均有下降,但呋塞米组K+下降更多,托拉塞米组BNP下降更多( P0.05或P0. 01)。 　　治疗后托拉塞米组的低血钾不良反应较小,因其排钾作用弱于其他袢利尿剂。一方面,托拉塞米缺乏在近曲小管对磷和糖类的重吸收活动[2],而钾的重吸收也在近曲小管,由此推测排钾量减少。另一方面,也可能与其抗醛固酮作用有关,其排钾作用相对弱于其排钠作用,因此尿钠/ 钾增加。BNP 是一种由心脏分泌和储存的神经内分泌激素,影响BNP 分泌的关键在于心室负荷及室壁张力的改变[3] ,治疗5 d后,两组BNP 均较治疗前明显下降, 但托拉塞米组BNP下降较对照组明显(P0. 01),说明托拉塞米通过利尿迅速降低心室负荷,使室壁张力减低,BNP 分泌减少,心功能改善更快。托拉塞米在治疗心力衰竭时,疗