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肛管直肠膀胱贯通伤11例诊治体会 　　 【中图分类号】 R266 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2008)- 08-0710-02 　　 　　肛管直肠具有独特的解剖结构和生理特点，其损伤可累及周围组织器官，是腹部损伤中较为 复杂的难题之一。膀胱是直肠邻近器官之一，在直肠损伤时常受累及。损伤虽多不致死，但 术后感染常成为致命威胁。我院从1998年6月至2008年4月共收治肛管直肠、膀胱贯通伤11例 ，现总结如下。 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1 一般资料 本组11例，男8例，女3例；年龄22～55岁，平均33.6岁 。损伤原因：高处 坠落异物刺伤5例，刀刺伤3例，钢条肛门刺入伤1例，牛角肛门刺入伤2例。损伤部位：直肠 损伤位于腹膜返折以上的肛管直肠、膀胱贯通伤4例，直肠损伤位于腹膜返折以下的肛管直 肠、膀胱贯通伤7例。伴发伤：骨盆骨折3例（均合并尿道损伤），肾挫裂伤1例，脾破裂1例 ，多肋骨骨折1例。 　　1.2 临床表现和诊断 表现有休克、腹痛、腹膜刺激征 、腹内出血征；肛门直肠出血、 漏尿、疼痛；腹壁、臀部、肛周软组织挫（裂）伤；伴发伤的相关症状。诊断依据临床表现 、辅助检查（X线、B超、CT等）、直肠指诊、直肠镜检，腹穿、膀胱测漏试验、膀胱造影和 剖腹探查。 　　 1.3 治疗方法 本组均采用手术治疗。积极抗休克的 同时手术处理，并治疗合并伤。本 组11例均切开膀胱前壁修补膀胱损伤破口，留置尿管引流尿液，直肠损伤修补，肛管损伤部 位彻底清创，一期缝合。其中直肠损伤部位为腹膜返折以上的4例患者尽早剖腹探查，明确 诊断后，切开膀胱前壁，在直视膀胱内破口的情况下自腹腔内连续锁边全层缝合修补膀胱破 口，再缝合膀胱破口缝线两侧的腹膜掩蔽破口，留置三腔气囊尿管冲洗引流，可吸收线缝闭 膀胱切口，自尿管注水250ml测试修补效果，观察膀胱破口及膀胱前壁手术切口无漏尿，然 后用1：1碘伏消毒直肠破口，丝线全层间断缝闭直肠破口，再次缝合缝线两侧浆肌层进行加 固以防术后粪漏，然后行乙状结肠襻式造口术转流粪便，生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗盆腔并 留置引流管，缝闭腹膜切口，留置耻骨后负压引流管，逐层缝闭切口并固定各引流管，清创 缝合肛管创口，3个月后二期行乙状结肠造口关闭术；直肠损伤部位为腹膜返折以下的7例患 者首先取下腹正中切口，打开膀胱前壁，用可吸收线自膀胱内修补膀胱破口，留置三腔气囊 尿管，可吸收线缝闭膀胱切口，自尿管注水250ml测试修补效果，观察膀胱前壁手术切口无 漏尿，置入肛门直肠镜，自直肠破口观察膀胱破口修补后无漏尿，耻骨后留置负压引流管, 逐层缝闭切口并固定引流管。然后经肛门直肠腔内或会阴切口修补裂口，留置骶前及直肠周 围引流管，自会阴部另戳孔引出，缝线固定引流管，清创缝合肛管创口。11例患者术后均给 予头孢菌素、喹诺酮类与甲硝唑联合抗感染治疗，会阴部伤口用中药七叶硝矾洗剂熏洗坐浴 ，再用双氧水及甲硝唑针清洗伤口，康复新液涂擦伤口，伤口较深者给湿润烧伤膏纱条引流 ，留置尿管期间每日用庆大霉素针8万单位加入250ml生理盐水冲洗膀胱预防尿路感染，无尿 道合并伤的8例患者1周拔除尿管，有尿道合并伤的3例患者4周拔除尿管。 　　 　　2 结果 　　 　　本组无病死率，未发生严重术后并发症；一期手术治愈7例，二期手术治愈4例，11例患者全 部治愈。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 诊断 腹膜返折以上直肠、膀胱贯通伤往往有腹膜炎表现，结合病 史、症状、体征 ，再结合膀胱测漏试验和膀胱造影，诊断多不难。腹膜返折以下的直肠损伤诊断略有困难， 曾有报道误诊率达50%［1］。腹膜返折以下直肠、膀胱贯通伤先行肛管直肠指诊和直 肠镜检查 明确肛管直肠损伤，再给留置尿管行膀胱测漏试验，也可以自尿管向膀胱内注入少量美兰， 如美兰自肛门溢出则可明确诊断。 　　 3.2 治疗 　　 3.2.1 处理原则腹膜返折以上直肠损伤处理与结肠损伤相同［2 ］，治疗原则：①控制一切合并器官，尤其是大血管损伤；②对创口本身的恰当处理；③ 尽力减少粪便污染而引起 切口及腹腔内严重感染的发生。腹膜返折以下损伤处理为直肠裂口一期缝合修补，经尾骨旁 入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。膀胱损伤手术修复 原则是［3］：清除损伤组织，用可吸收缝线分层缝合破裂口，清除腹腔内渗液，膀 胱周围间隙引流和尿液转流。早期积极抗休克，肛管直肠、膀胱贯通伤的患者常伴有其他组 织器官损伤，如骨盆骨 折、尿道伤、大血管损伤，严重者早期即可发生休克，应快速建立有效的静脉通道，早期输 血补液抗休克治疗。 　　3.2.2 手术方法 我们的体会是：①腹膜返折以上的直 肠、膀胱贯通伤在修补膀胱时绝 不能在不