影像指导下卒中溶栓治疗教学课件.ppt

SPECT可以反映脑血流灌注的变化而不能反映脑代谢指标的变化，在脑梗死发病6小时内，SPECT检出的范围及检出率优于CT及MRI。PET可以获得良好的影像及较精确的脑功能和代谢方面的定量参数，如局部脑血流量（rCBF），局部脑氧化率（rCMRO2）和脑葡萄糖代谢率（rCMRglu） * 检测的主要代谢产物有N一乙酰天门冬氨酸(NAA)、胆碱、肌酸、乳酸等。其中NAA仅存在于神经元内．被认为是神经元的标记物；胆碱主要参与细胞膜磷脂和乙酰胆碱的合成；肌酸是能量代谢物质，含量相对稳定，常被作为参考值对其他代谢物含量进行标准化浮L酸在正常脑组织难以检测到，是无氧糖酵解的产物．是早期显示脑缺血的敏感指标。乳酸升高和NAA下降与脑梗死灶大小及临床症状有关。当NAA 下降至36％～54％，提示血管源性水肿开始。此时乳酸通常升高至较高值。提示不适于进行 溶栓治疗u * PDM患者是否适合溶栓？ DEFUSE试验，2006 前瞻性、多中心队列研究 研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者 样本量：74例 结论：PDM组早期再灌注率与神经功能改善率更高，存在PDM患者更能够从溶栓中获益 Ann Neurol. 2006 PDM患者是否适合溶栓？ DEDAS试验，2006 双盲、随机安慰剂对照、剂量比较研究 研究对象：发病3-9小时存在PDM的脑梗死患者 样本量：37例 结论：同DIAS试验 Stroke. 2006 PDM患者是否适合溶栓？ EPITHET试验，2008 双盲、随机安慰剂对照II期临床试验 研究对象：发病3-6小时脑梗死患者 样本量：99例，其中85例存在PDM 结论：PDM患者中溶栓组再灌注率高于非溶栓患者，但两组间临床预后无统计学差异 Lancet Neurol. 2008 PDM患者是否适合溶栓？ DIAS-2试验，2009 双盲、随机安慰剂 对照、剂量比较研究 研究对象：发病3-9 小时脑梗死经PDM或CT证实存在缺血半暗带 样本量：186例 结论：3-9小时经PDM选择的溶栓治疗预后与安慰剂组未见统计学差异 Lancet Neurol. 2009 PDM患者是否适合溶栓？ 2010年meta分析 汇总DIAS、DIAS-2、DEDAS、DEFUSE与EPITHET等数据，共502例发病3小时患者比较PDM患者溶栓与不溶栓的预后 结果：PDM患者溶栓后血管再通率或再灌注率明显增高，但临床预后无统计学差异。同时，超时间窗溶栓增加sICH率与死亡率 Stroke. 2010 PDM患者是否更适合溶栓？ Manuel 等，2013 前瞻性列研究 研究对象：发病3-6小时的脑梗死患者 样本量：237例，其中接受溶栓100例，溶栓患者中存在PDM79例 结论：PDM组与非PDM组溶栓预后无统计学差异 BMC Neurology. 2013 PDM溶栓临床研究的局限 ◆样本量均较小，不易得到阳性结果 ◆试验方案设计标准差异大 ◆针对目前时间窗、溶栓剂设计试验较少 ◆缺乏亚组分析 ◆是否存在PDM非影响预后的唯一因素 PDM指导下溶栓治疗：优点 ◆直观、可视性强 ◆临床应用广泛、研究时间长 ◆相比较最准确，接近“半暗带” PDM指导下溶栓治疗：缺点 ◆ PDM检查耗时，需要造影剂与后处理 ◆ PDM判定缺乏统一标准 ◆ PDM≠缺血半暗带 不能因不存在PDM而放弃溶栓 水抑制像-弥散不匹配 概念：DWI（＋）、FLAIR（－） 原理：DWI与FLAIR在脑梗死发生后的信号改变存在时　 　　　间差异 临床提示发病时间多3-4.5小时多应用于发病时间不明的患者 水抑制像-弥散不匹配 Thomalla 等，2009 目的：判断FDM能否预测梗　　 　　　死时间 结果：FDM预测3小时内梗死灶特异性是0.93，但敏感性只有0.48 结论：提示存在FDM的患者发病时间很可能在3小时以内。 Ann Neurol, 2009 水抑制像-弥散不匹配 Samuel等，2013 目的：判断3TMRI的FDM能否预测时间窗 结果：阳性预测率为0.88，敏感性0.55，特异性0.60 结论：3T磁共振显示FDM提示发病小于4.5小时，但44.5%的4.5小时内患者不存在FDM Stroke. 2013 水抑制像-弥散不匹配 Junya 等，2011 目的：FDM能否指导发病时间不明患者溶栓治疗 样本量：10例 结论：发病时间不明患者如存在FDM，溶栓治疗安全有效 Cerebrovasc Dis. 2011 水抑制像-弥散不匹配 优点：阳性预测率高，直观可视，无需造影剂 缺点：敏感性差，不能根据无FDM而认为患者发病　 　　　超过时间窗 小结：发病时间不明，但存在FDM的患者提示发病时间可能　　 　　　在时间窗内，可行溶