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商业健康保险和社会医疗保险关系初探 　　[摘要] 由于社会医疗保险的准入条件是强制性的，并且其环境风险是由国家承担的。事实上社会医疗保险已对商业健康保险产生了挤出效应。商业健康保险缺乏公益性，作为我国医疗保障系统的中坚力量，它存在的方式不应是在市场上的竞争，而是对社会医疗保险的补充。我国社会医疗保障系统，不应一味强调政府责任，而应采取政府与市场相结合的“混合型”医疗保障模式，政府主导，市场在特定领域充分发挥资源配置作用。 　　[关键词] 挤出效应 “混合型”医疗保障 　　 　　1.商业健康保险与社会医疗保险概述 　　我国社会医疗保险与商业健康保险是当前我国国民医疗支出保障的两种保障形式，它们的区别应从其所负的个人责任、保险人责任、公平性、准入条件及保费来区分不同。 　　表格 1社会医疗保险与商业健康保险的主导原则和经济假设比较 　　主体 商业健康保险 社会医疗保险 　　个人责任 个人具有确定自己健康风险和保险效用的知识和信息，人们可以自由地使用这些知识和信息。 群体范围越大，对一般公民越有利，因为群体越大，用于评价集体风险的知识和信息范围就越大，群体也能够改善医疗保险的再分配利用 　　保险人责任 保险人依法提供保障，以收取保费；每个被保险人的待遇是事先确定好的；保费和待遇在保险合同中都是不变的。 保险人为所有被保险人提供标准化的保障，而不管个人参加保险的条件，交费和保险利益是可变的。 　　公平性 公平性体现在当保险人赔付个人所购买的保险的全部保障利益时。 公平性体现在所有的成员都能得到相同的保险利益和保障，而不管个人的缴费水平和参保时间。 　　环境风险 集合具有相似性但风险相互独立的风险成员，高风险者往往被排除。 所有保障参加者都被看成分享国家为集体风险而承担的保险责任。 　　准入 自愿性 强制性，不排除高风险人群 　　保费 根据保险人对被保险人风险可能发生的情况来确定，并与享受的待遇相关。 统一性，要求待遇在成员之间分配，每个人都按工资的同一比例缴纳，对于非就业人员则可能要求缴纳同等额度的保费，甚至更低的保费。 　　 　　由于社会医疗保险的准入条件是强制性的，并且其环境风险是由国家承担的。事实上社会医疗保险已对商业健康保险产生了挤出效应。商业健康保险缺乏公益性，作为我国医疗保障系统的中坚力量，它存在的方式不应是在市场上的竞争，而是对社会医疗保险的补充。 　　2. 社会医疗保险功能缺失分析 　　随着医疗保险的覆盖面在不断扩大，医保基金的筹集得以保证，医疗保险的互助公济性发挥了应有的作用，但医疗保险保障水平还有待提高。 　　⑴给付比例低 　　截至2009年底，享有社会医疗保险市级统筹的医疗费用个人负担比例大约在医疗费用的50%左右。而县级统筹的个人负担要达60%以上。这说明社会医疗保险的给付比例只是减轻了参保者的医疗负担，而未起到承担医疗负担的责任。有些大型企业及事业单位，在参加社会医疗保险后所支出的社会医疗保险保金，已远远超出了当年的公费医疗体制下的公费医疗支出。而职工享受的医疗待遇反在降低。从1993年―2010年 我国人均卫生健康支出2010年已是1993年的80余倍，在这种情况之下，较低的给付比例会使社会医疗保险的功能逐渐失效，其公益性也荡然无存。 　　⑵保障目录过窄 　　社会医疗保险的药品保障目录及医疗服务保障具有严格的保障目录。随着经济的发展，社会的进步，我国国民对医疗保障水平的要求在逐渐提高。保障目录限定的过于狭窄，第一，满足不了国民的医药需求。第二，加重个人的医疗支出负担。第三，产生骗保行为。我国多数的社会医疗骗保行为都以“替换医疗服务项目”为手段，即用等价的目录内医疗服务报销非目录内医疗服务。所以保障目录过窄也将使社会医疗保险其功能逐渐失效，也为社会医疗保险基金的整体埋下隐患。 　　⑶社保与商报关系的错位 　　社会医疗保险的统筹模式对商业医疗保险产生了挤出效应，关系已成为国民医疗保障中的两个对立面。 　　社会医疗保险与商业健康保险的关系应是一种互补合作的关系，原因是多方面的。首先，社会医疗保险与商业健康保险保障的对象是一致的。其次基本职能是一致的。商业健康保险和社会医疗保险都是为社会成员的生活提供医疗保障的，最后，运营的原理是一致的。商业健康保险和社会医疗保险都实行互助共济，按照大数法则，在被保险人的范围内统一筹集和调剂使用资金，依靠集体的力量均衡负担和分散风险。 　　但社会医疗保险基本替代了商业健康保险。这无疑加大了风险的集中性，不利于社会医疗保险基金的运作。 　　3. 商业健康保险参与社会医疗保障的模式构想 　　⑴商业健康保险与社会医疗保障的互补结合 　　美国的医疗保险体系以民间的商业医疗保险为主，市场起主导作用，政府为辅。政府的公共医疗保险只针对老