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终末病案质控分析和改进 　　摘要：目的 探讨提高终末病案质量的对策，以提高病案质量。方法 分析2014年7月～12月随机抽取的482例出院病案（对照组，干预前）质量情况，进行分析、整改、干预，再与进行干预后的2015年7月～12月随机抽取的485例出院病案（实验组，干预后）质量，进行病案终末质量评定。结果 干预前（对照组）482份出院病案甲级率为73.5%，干预后（实验组）485份出院病案甲级率为90.1%，提高了26.6%（采用χ2 检验，χ2=45.6，P0.01），两组差异均有高度的显著性。结论 加强院科二级质量管理，并将病案与质控紧密地结合起来，才能最大化地提高终末病案质量，提升医疗诊治水平，为医院可持续发展建立有效的长效机制。 　　关键词：病案；管理；质控 　　终末病案质量反映着医护人员从事诊疗工作多方位、整体的质量好坏的集中体现，终末病案是患者住院期间医疗诊疗过程中最原始的资料，是综合评价医院医疗质量技术水平的依据[1]。在医疗纠纷处理时，病案是医疗技术鉴定或司法取证的立论根据[2]。医疗质量是医院的生命线，医院质量管理是医院管理的中心环节[3]。通过对终未病案质量分析，找出病案质量的薄弱环节，才能有针对性的提高医院的医疗质量[4]。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 选取2014年7月～12月未进行干预前的482份出院终末病案作为对照组，选取2015年进行质量干预后的7月～12月485份出院患者终末病案作为实验组，对两组终末病案质量进行甲级率评定，对结果进行分析处理。 　　1.2方法 2015年1月成立病案质量管理小组，对终末病案质量低下、不达标，进行根因分析、制定整改措施、落实方案、督导检查、总结分析提高等干预措施，对干预前后两组患者的终末病案质量进行比较分析。 　　1.3统计方法 将对照组与实验组病例的信息录入Excel表进行统计汇总，使用SPSS 17.0软件包进行统计分析处理，采用χ2 检验。 　　2 结果 　　2014年7月～12月进行干预前随机抽取终末病案482份，甲级354份，甲级率73.5%；2015年7月～12月进行干预后随机抽取终末病案485份，甲级437份，甲级率90.1%，甲级率提高了26.6%。经χ2检验，χ2=45.6（P=0.000）），P值0.01，差异有高度的显著性，见表1。 　　3 讨论 　　3.1终末病案甲级率低的原因 　　3.1.1对病案质量认识不足，缺乏完整的质量管理体系。医疗质量是保障病案质量的关键，医疗质量的不断提高是保障医疗安全的重要措施，建立健全一套完整科学的医疗质量评价体系是提高医疗质量的关键。干预前部分临床科主任及个别医生对病案质量认识不足，仅重视门诊、手术、查房等工作，而忽视各项病案信息的填报、病历书写工作、三级医师查房制度等的重要性，法律意识差[5-6]，又无一套完整的监控体系，致使终末病案质量低下。 　　3.1.2质量考核标准未整合 质控科对病历的考核未与病案首页填报整合，病案重要的信息出现漏报或填写与病历不符，诊断、操作名称书写不按ICD-10、ICD-9-CM-3编码书写，致使诊断操作名称不规范，造成紊乱，严重影响到病案的质量。 　　3.1.3入院信息录入不完善，书写病历拷贝明显。患者就诊时或住院时，信息录入员责任心不强，录入信息不完整，给后续工作带来不便，无形中增加了住院医师的工作量，甚至造成部分信息缺失，影响到病案质量及按时归档。医生法律意识淡薄，病历拷贝明显，质量差。 　　3.1.4医院监管制度不健全 医院领导及科室主任对病案质量管理及病案的重要性认识不足，制定的管理制度不完善或监督不到位，出院病案归档虽有时限规定，病历质量也有奖惩制度，但执行时总有打折扣现象，不忍心扣罚工作量繁重的医护人员，对一些延期较长时间归档的科室，未采取确实有效的措施，致使病案归档一拖再拖，并有丢失现象；严重地影响病案归档及质量，可能会医院带来不必要麻烦甚至发生医疗纠纷。只有及时地、完整地收回病案，才能确保病案信息资料的最大化利用[7]。 　　3.2提高终末病案质量的持续改进措施 　　3.2.1加强组织管理，成立院科二级质量管理小组。医院主要领导亲自挂帅，把原来各自独立的病案管理与质控科部门结合起来，成立医院病案质控管理小组，科室设立质控管理组织，科主任任组长，负责病历的质量管理及病历的归档。因为实践证明，医疗质量是管出来的，医院安全是查出来的[8]。医院要求质控管理组织必须加强科室督查，发现问题及时反馈，责令做出整改措施。 　　3.2.2加强法律知识和医疗规章制度的学习 在全院范围内组织学习宣传病历书写质量、病案信息及病案及时归档的重要意义，提高全院医护人员及病案工作人员和信息录入员对病案管理的重视程度，以增强法律意识。对新