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臂丛神经损伤原因分析和处理 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-00-02 　　 　　臂丛神经损伤为产科常见并发症之一,有某种证据表明近20年臂丛神经发生率增高,这可能是由于出生体重的增加,肩难产所致。一些调查表明发生肩难产的新生儿较未发生肩难产巨大儿有更加显著的肩头不称和胸头不称。幸运的是95%的臂丛神经损伤是暂时性的。但不幸的是,相当一部分臂丛神经损害发生于巨大儿或非直接由于肩难产导致。本文分析4例伴严重并发症――肩难产臂丛神经损伤的病案,浅讨臂丛神经损伤原因及处理。 　　1 临床资料 　　病例1:初产妇,25岁,G1P0,足孕,第一产程10小时,第二产程2小时,因胎儿窘迫行会阴侧切术分娩一男婴,无肩难产,轻度窒息,右侧上肢不能动,手能捂物,诊断臂丛神经损伤,产后一周好转。 　　病例2:经产妇,32岁,足孕,产妇精神紧张,第一产程16小时,胎头下降缓慢,因胎儿窘迫和宫缩乏力行胎头吸引术+会阴侧切术结束分娩,胎头顺利娩出,胎肩娩出困难,台下协助MC法于宫缩期娩出一男婴,新生儿体重3600克,臂丛神经损伤。 　　病例3:经产妇,33岁,足孕,入院临床估计胎儿体重4200克,第一胎时新生儿体重4050克,家属拒绝剖宫产,第一产程正常,第二产程胎头顺利娩出,娩肩困难,反复牵拉胎头无效,改为MC法仍无效,先牵出后臂娩出后肩法娩出胎儿,轻度窒息,臂丛神经损伤,体重4350克。 　　病例4:初产妇,25岁,41周,B超示体重3890克,临床估计体重3800克,多次因巨大儿向家属交待拒绝行剖宫产,第一产程因胎儿窘迫向家属交待行剖宫产,家属拒绝,第二产程胎头娩出正常,肩难产,娩前肩困难,MC法失败,先娩后肩法娩出胎儿,羊水III°污染,新生儿I°窒息,臂丛神经损伤,体重4800克,一年内未恢复。 　　2 讨论 　　(1)臂丛神经损伤可存在于臂丛神经的上半部和下半部,这是由于在胎儿前肩娩出的过程中对臂丛神经向下牵拉所致。本院近几年出现的这4个病例除一例因巨大儿无臂丛神经损伤,其他均发生臂丛神经损伤,且大部分一年内完全恢复,手部无感觉及运动障碍。这与之前研究:臂丛神经损伤大部分发生于肩难产,而肩难产引起的臂丛神经损伤中仅有30%由体重大于4000克的婴儿引起,但相当一部分臂丛神经损害发生于巨大儿或非直接由于肩难产导致。Jennett(1992)证明臂丛神经损伤在分娩前就可发生。 　　预先识别胎儿巨大和肩难产的危险是一个合乎需要的目标,但对巨大儿整体包括剖宫产在内的成功处理计划高度依赖胎儿体重的估计的准确性――用以预测臂丛神经损伤。否则,因剖宫产而产生过高的母亲发病率是不合理的。但肩难产无法预测,产科医生应很好地熟悉其处理原则。头体娩出时间间隔的缩短对于新生儿存活很重要。有人提倡轻柔的牵拉辅以母亲的用力排出。对胎儿头颈部的过度用力牵拉和过度旋转胎身,可能引起永久性损伤。所以对于肩难产的正确处理对产科医生来说是很重要的,这里重点讨论一下肩难产。 　　(2)肩难产的定义和相关因素 　　肩难产是胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩即为肩难产。有专家认为:胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出,只有在下一次宫缩时,胎肩仍滞留,才能做出肩难产的诊断[1]。 　　肩难产的相关因素:巨大儿、妊娠期糖尿病、骨盆狭窄、母亲肥胖、孕期体重增加过多等。近年来,由于生活方式的变化及其他因素,妊娠糖尿病患者逐年增加,此类患儿由于胎儿各组织对胰岛素敏感性不同,易导致胎儿的头小肩大的特殊体型,同样体重,此类发生肩难产率比正常的高出10%[2]。 　　(3)肩难产的预测与判断 　　助产者接产前需要充分了解孕妇有无上述相关情况。有报道显示90%巨大儿能经阴道分娩不发生肩难产而肩难产中的50-90%为正常胎儿,50%肩难产原因不明显,且很难预测[1]。接产时,一旦胎头娩出,按常规手法无法使胎肩娩出,可在等待下一次宫缩过程中及时清理胎儿呼吸道分泌物,若再次宫缩时依然无法按常规手法娩出胎肩,即可确诊为肩难产。 　　(4)肩难产的护理 　　一旦确诊为肩难产,助产者首先要镇定并及时安抚产妇,给予吸氧,鼓励并指导其正确的屏气用力。请有经验的助产者医师,做好复苏准备。同时,导尿排空膀胱,做好会阴切开准备,已行侧切者可延长切口,甚至双侧会阴侧切,再按照以下方法处理。 　　1)MC法 　　将产妇两腿向上极度屈曲或让产妇双手抱膝,使大腿尽量贴近腹部。此法可使耻骨弓抬高,胎肩易于入盆而娩出;使骨盆倾斜度减小,骨盆入口平面的径线更加垂直于分娩时的产力,明显减少分娩力分散。此法操作简单对母婴损伤较少,单独使用有效率达到40-80%[3],是处理肩难产的首选。 　　2