超声评估吞咽功能的临床研究-神经病学专业论文.docxVIP

贵阳医学院 贵阳医学院 2014 届硕士研究生论文 前 言 吞咽是最复杂的躯体反射之一，每天平均进行的有效吞咽约 600 余次。很多疾病都 可能导致吞咽障碍，如脑卒中、帕金森疾病、重症肌无力、周围神经疾病、鼻咽癌手术 后或口腔、咽部、食道局部的各种病变等，吞咽障碍最常见的原因是卒中[1]。吞咽障碍 是急性脑卒中、重症肌无力以及后组颅神经损害常见的症状之一，其中约 37%至 74%的 脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍[2]，常导致营养不良、脱水、吸入性肺炎等严重并 发症，致患者死亡率增高，住院时间延长[3]。研究显示吞咽障碍是卒中患者死亡的独立 危险因素[4]。 吞咽功能障碍是神经内科最常见的功能障碍的其中一个，资料显示在脑血管疾病中 约有 22%-65%的患者会发生吞咽障碍，而在周围神经疾病以及重症肌无力等神经科疾病 中也经常伴有吞咽功能障碍，在各种疾病中如果并发吞咽功能障碍，则预示病情预后不 良，因为吞咽功能障碍常增加发生窒息、肺部感染、营养不良等并发症的危险，从而延 长住院时间、增加死亡率[5-8]。 一、吞咽过程的分期 吞咽的过程是指把食物从口吞咽到胃里的过程，其功能活动是比较复杂的活动。 在这一过程中包括准备期、口腔期、咽期及食道期，在这一过程中任何环节发生病变均 可导致吞咽功能的障碍[9]。曾经有报道把准备期也包括在口腔期内，共同称为口腔期[10]。 1. 准备期：该过程的参与是由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭等来完成，首 先将食物纳入口中咀嚼并产生食团[11]。纳入口中的食物触发的感受器有味觉、温度觉和 触觉，这样脑干的吞咽中枢被激活。牙齿、面部和舌部肌肉的活动经过大脑根据接受的 信息由脑干的神经核团指挥来完成协调工作。在这过程中咀嚼食物是由三叉神经支配咀 嚼肌收缩舒张来完成，在吞咽的准备期负责闭合口唇、推动食物咀嚼是由面神经支配口 轮匝肌及面部其他肌肉完成。食物与唾液充分混合是在舌肌经过舌下神经支配来完成， 为防止气管发生误吸，舌肌的后部封闭口腔与咽腔之问的间隙[12-14]。 2. 口腔期：把由咀嚼动作形成的食团送入咽部的这一时期即为口腔期。食物进入口 腔期后，通过舌体的协调运动将食物推向后方，同时食物刺激软腭升高，食物继续向后 方移动，随之舌根后部下降并向前移动，食物移向咽部，之后舌根后部开始升高与软腭 形成挤压力把食物送入咽腔，同时由软腭和舌根后部封锁上咽与中咽的腔隙，形成一个 咽腔封锁。 3．咽部期：在咽部期出现呼吸停止，并开始出现吞咽难动作反射。在经过一系列 的急速反射动作食团由口咽移动到到食道上端的喉咽部。在这个过程中先是软腭和舌根 后部把食团挤压到口咽部，刺激了吞咽动作反射，使软腭封闭上咽[15-17]。舌背与硬腭紧 贴，喉部抬高，舌骨向前移动，喉腔被封闭，会厌下倾盖住喉口并封闭气管，食物进入 食管。 4.食管期：即食团出由环咽括约肌处送到胃的过程。这是通过食道的平滑肌和横纹 肌的收缩产生的蠕动波来实现的。这在一过程是吞咽的被动过程[18]。 二、正常吞咽动作的神经传导机制 吞咽动作的神经控制由 3 部分构成，包括：（1）传入传出通路，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ对颅神经的感觉传入和运动传出通路；（2）脑干吞咽中枢，主要协调吞 咽反射功能；（3）皮质高级中枢，对自主中枢有启动和控制的作用[19-22]。吞咽动作可分 为随意期和不随意期两个阶段[23]。随意期包括准备期和口腔期，此期患者可以随意支配 唇、舌和颜面部位肌肉的运动。当食团运行至舌的根部，激发吞咽反射后，即进入不随 意期，咽喉肌的运动、食管的蠕动均不能由人的意识自由支配。随意期和不随意期的神 经支配是有差别的。 （一）随意期吞咽运动的神经支配 大脑皮质的吞咽中枢位于大脑前外侧皮质或运动区的皮质外侧，或中央前回最下 部和颞下回后部[24]，其作用在于启动吞咽和控制口咽阶段。同时与皮质下中枢共同调节 延髓吞咽中枢的吞咽模式，通过调节延髓中枢的阈下兴奋来调节其功能[25]。 舌咽神经、迷走神经和副神经均起自疑核。舌咽神经的运动纤维起自延髓的疑核上 段，从延髓腹外侧出脑，在颈静脉孔出颅，发出纤维支配茎突咽肌。迷走神经的运动纤 维起自疑核中部，紧贴舌咽神经下方穿出延髓，支配软腭肌肉、咽部肌肉及全部喉肌。 副神经起自延髓和脊髓两个部分，多少纤维起自脊髓，少数从延髓疑核下端发出，在迷 走神经下方出延髓，加入副神经，构成副神经的迷走神经根，经颈静脉孔出颅，支配软 腭、咽喉部的肌肉。 （二）不随意期运动的神经支配 不随意期的运动主要指吞咽反射，该反射的控制主要是由脑干吞咽中枢来完成。脑 干吞咽中枢又称中枢模式发生器，操纵、管理吞咽反射动作[26]。在脑干吞咽中枢有两个 对称存在的区域，分别是：(1) 背侧区，是由孤束核及其周围网状结构构成的；(2)