成功救治1例危重型甲型HINI流感合并气胸病例并文献剖析.docVIP

成功救治1例危重型甲型HINI流感合并气胸病例并文献剖析 　　【摘要】 目的 探讨儿童危重型甲流合并气胸的临床特征及防治手段。方法 结合文献复习分析1例甲型H1N1流感患者合并气胸的临床表现及治疗结局。结果 患儿起初表现为重症肺炎，经实验室及胸片检查确诊甲流及合并气胸，经过积极对症治疗、应用奥司他韦、呼吸机辅助通气、胸腔闭式引流后临床症状逐渐好转，住院11天后痊愈出院。结论 早发现、早诊断、早期综合治疗，是降低甲型H1N1流感危重症病死率的关键。 　　【关键词】 危重型甲流；儿童；气胸； 　　2009年4月，墨西哥报道了首例甲型H1N1流感病例，随后波及到全世界范围。甲型HlNl流感病毒是一种新型流感病毒，年龄5岁的儿童感染本病后容易发展为重症病例，年龄2岁者更易发生严重并发症。部分患者病情发展迅速，可继发肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液、败血症、休克及多器官损伤，病死率高[1]。广东省惠州第一人民医院于2012年5月收治了1例危重症H1N1流感患儿，经过综合治疗临床治愈出院，现将其报告如下。 　　1 资料与方法 　　患儿，男，2岁4个月，因“咳嗽4天，加重伴气促、喘息、高热3天。”入院。患儿于4天前接触其“感冒”的母亲及兄长后出现阵发性单声咳，伴发热，T 37.5℃，当地诊所予头孢类等药物治疗，仍反复发热。3天前咳嗽加重，呈阵发性连声咳，咳白色粘痰。当天下午出现气喘，呼吸困难，伴口唇发绀，哭闹不安，体温明显升高，最高体温39.5℃，至当地医院就诊，诊断“重症肺炎；呼吸衰竭；心力衰竭”予抗感染、镇静、平喘、利尿等治疗，病情无改善，视病重转来我院。（患儿近1年多来易患“感冒”，因“支气管炎”在当地医院住院2次，每次均可闻及“喘鸣音或哮鸣音”，用药后均可好转。婴儿期曾有“严重面部湿疹”。）患儿起病前后其兄长及母亲均有“发热、乏力”等病史。入院时体检：T 37.5℃，R 40次/分，HR 180次/分，体重12Kg，血压因极度烦躁不安无法测出。神志不清，烦躁不安，低流量吸氧下面色发绀，鼻翼扇动，经皮血氧饱和度76%。眼睑稍浮肿。颈软，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。咽部充血，三凹征阳性。双肺呼吸音低，对称，可闻及音调较低的喘鸣音，伴呼气延长。心率180次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹稍胀，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。手足及肛周未见疱疹，指端暖。入院初步诊断：1.重症肺炎；2.哮喘持续状态？入院后给予头罩吸氧、氧气驱动雾化（布地奈德、复方异丙托溴铵）、甲基强的松龙抗炎、镇静、退热、保持呼吸道通畅等治疗。急查流感A+B抗原检测提示：甲型流感病毒抗原弱阳性（+），乙型流感病毒抗原阴性（），血气分析：酸碱度7.344，氧分压72.7 mm Hg，二氧化碳分压53.5 mm Hg，标准碳酸氢根27.2 mmol/L，剩余碱3.3 mmol/L。急查床边胸片：1.左侧气胸，肺组织压缩约35%；2.考虑双肺感染；3.右侧颈根部少量皮下气肿。结合病史，诊断：1.危重型甲型流行性感冒并左侧气胸；2.重症肺炎；3.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。立即给予左侧胸腔闭式引流、留置胃管鼻饲奥司他韦、静脉注射丙种球蛋白等治疗，患儿呼吸仍急促，反复血氧下降双肺呼吸音稍低，可闻及大量喘鸣音及少量湿性啰音，左上肺背部听诊呼吸音减低。患儿呼吸困难明显，多次复查血气分析均提示氧分压低，二氧化碳分压升高，予性机械通气治疗。呼吸机模式BIPAP，采取保护性通气策略，低潮气量6～8 ml/kg，高呼吸频率35次/min，呼气末正压4 cmH2O，初始吸氧浓度60%。期间保持呼吸道通畅，予咪唑安定、枸橼酸芬太尼镇静、松弛呼吸肌，避免人机对抗，逐渐调低吸氧浓度和PEEP，改为SIMV模式后予拔除气管导管，撤离呼吸机，上机时间72h。 　　3 讨论 　　甲型H1N1流感是一种由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病[2]，可通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，人群普遍易感，主要表现为流感样症状，多数患者病情较轻，但少数病例病情严重，进展迅速，病死率高。因此，早期识别危重症病例并及时治疗是降低病死率的关键。 　　3.1 诊断方面。 　　3.1.1 尽早识别并诊断：我国“流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）”提出儿童、老年人、妊娠妇女及免疫功能缺陷人群较易发展为重症病例。本例患儿年龄为2岁4个月（年龄5岁），以咳嗽、咳痰，气促、喘息及高热为主要表现入院，平素有“喘息”病史，入院呼吸40次/min，呼吸频率明显加快，低流量吸氧下面色发绀，呼吸困难明显，极度烦躁，已出现意识改变，无明确左心衰的体征，根据临床表现诊断为重症肺炎，根据患儿母亲及兄长有“发热、乏力”病史，结合流行季节，考虑危重症甲流可能大，立即给予完善甲流