糖尿病肾病中医辨证分析进展.docVIP

糖尿病肾病中医辨证分析进展 　　文章编号：1009-5519（2008）03-0364-02 中图分类号：R25 文献标识码：A 　　 　　糖尿病肾病（diabetic nephropathy DN），是糖尿病（DM）最主要的微血管并发症之一，也是导致慢性肾衰竭的主要原因之一。近年的研究表明，目前DN已经跃升为终末期肾病的首要原因[1]。中医一直在对此病进行新的探讨，在继承传统的基础上出现了一些新的辨证认识。 　　中医古籍中并无关于DN独立病名记载 ,多在消渴病中依据其病机、症状描述为“肾消”、 “下消”、“水肿”、“尿浊”、“关格”等。当代中医界参照近年来对DN的进一步认识，认为DN病位在肾，称为“消渴病肾病”[2]。 　　 　　1 脏腑辨证 　　 　　DN病位在肾，以肾虚为主。由于DN是以消渴病久病绵延而来，故较少单纯肾虚，多兼有其他脏腑的虚损，其中以脾肾两虚和肝肾两虚为主。成玉斌等[3]对文献荟萃分析发现DN 以肾虚为主，与肝脾密切相关，而与心、肺、胃相关不密切。同时，肝虚是以肝肾两虚的形式出现，以肝肾气阴两虚、肝肾阴虚为主，未见单纯的肝阴虚、血虚。脾虚证以脾肾阳虚为主，而脾肾气阳两虚和心脾肾阳气俱虚较少。 　　 　　2 气血阴阳辨证分析 　　 　　本病总属本虚标实。所谓标实，多认为是兼夹血瘀、痰饮、水湿、浊毒等[4]。关于本虚证各家认识不一，说法较多。比较广泛的观点是气血、阴阳、五脏六腑的亏虚，早期气阴两虚为主，继续发展可致各脏腑的阴虚或阳虚甚至阴阳俱虚。有统计数据表明，DN气阴两虚，阴虚，阳虚均可见，较少见单纯的阳虚。消渴以气阴两虚为最主要的基本病机，久病缠绵发展为DN[5]。 　　 　　3 DN的发展分期辨证分析 　　 　　传统中医对DN的认识基于临床表现，已属现代糖尿病肾病临床期。当代中医参照现代医学对DN的认识，结合临床，多主张分期分型辨治，有利于对DN的早期治疗干预。 　　梁炜等[6]将其分为：早期阴虚燥热；中期因阴虚燥热耗气、日久气阴两虚；晚期因久病阴损及阳发展为肾阳虚或阴阳两虚。 　　赵进喜等[7]认为针对DN具体病情，在发病的早中期，因肾气虚，肾精不固，精微下流，水湿内停，出现尿蛋白、水肿,将此期称为“消渴病?尿浊”、“消渴病?水肿”；病情进一步发展,由气阴两虚进展为气血阴阳俱虚，水湿内停，肾元虚衰，浊毒内留，三焦闭塞，五脏受累，气机逆乱，则可出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症，则属中医学的“消渴病?肾劳”和“消渴病?关格”范畴。 　　 　　4 其他 　　 　　4.1 从络病学说论治DN：中医学认为“久病入络”,肾脏作为络脉聚集之所,其病变往往表现为肾络的结构及功能的异常,故DN 属肾络病变。在结构上,肾小体中的毛细血管符合络病学说中脉络的概念。肾络细小迂曲的结构特点决定气血环流缓慢，易生瘀滞。吴以岭[8]认为气阴两虚是消渴病肾病的发病基础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，耗津灼液,导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络息成积，使DN发展加重。依据“络以通为用”的原则,确立了益气养阴以治其本,祛瘀化痰、通络消积以治其表的治疗大法。 　　4.2 毒损肾络致DN说：南征等[9]提出,毒邪在消渴病的发病中具有重要作用。临床上糖尿病具有反复发作、缠绵难愈、入络入血等特点，完全符合中医毒邪之损伤、致变、走窜结聚等致病特点。因消渴以气阴两虚为多，消渴迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症。毒损肾络则见腰背肢体酸痛，下肢、颜面水肿，甚至恶心呕吐、尿少或无尿，性欲减退或阳痿经闭。而DN有络病的典型特点,毒损肾络是消渴肾病的重要病机。 　　4.3 从痰论治DN：现代研究证明:痰湿壅滞大多见于2型DM形体肥胖者[10]。此类患者大多“三多一少”症状不显著或无 “三多”症状。DM患者凡见痰湿征象者，大多湿、痰、浊、瘀同在，患者大多合并高脂血症，出现心、脑、肾等重要脏器合并症。DN是一虚实夹杂之证，是由DM久病失治误治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于肾络所致。在DN整个病程中，痰邪贯穿其始终，故在益气养阴的同时，应从痰论治DN[11，12]。 　　4.4 从瘀论治DN：瘀血是消渴病贯穿及其变证的病机之一。一些中医认为本病是由禀赋不足，气阴两虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉，形成微型?Y瘕，由?Y瘕渐成?Y结的过程。糖尿病肾病水肿是消渴病的变证。病程迁延日久，脾肾衰败，热灼津液，瘀滞肾络，水液潴留，泛溢肌肤，发为水肿。因此以活血化瘀行水为主治疗糖尿病肾病水肿是可行而有效的方法。 　　近年来，活血化瘀法治疗DN，在理论和临床研究和观察上都取得了显著成果[13，14]。对某些单味中药和中药复方的研究都较深