课件：中国血液肿瘤真菌诊治指南解读.pptx

血液病/恶性肿瘤侵袭性真菌病诊断和治疗指南（2013版）解读胡炯上海交通大学医学院附属瑞金医院血液科欧美真菌指南EORTC/MSG 2008标准IDSA 曲霉菌指南（2008）/ IDSA 念珠菌指南（2009）ECIL-3指南（2009）/ ESCMID指南（2012）中国真菌指南血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案） -《中华内科杂志》2005, 44 (7): 554-556血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）-《中华内科杂志》2007, 46 (7): 607-610血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（第三次修订）-《中华内科杂志》2010, 49 (5): 451-454指南的意义第一版/第二版- 从“无”到“有”- 统一了IFI分层诊断体系- 建立规范，促进对IFI的认识第三版指南- 规范了分级治疗的策略、药物选择及疗效判定- 使用与国外相对应的语言- 推广IFI的共识2013指南修订要点 侵袭性真菌病 诊断标准 – 临床诊断标准 未确定IFD 诊断驱动治疗修订I：侵袭性真菌病(IFD)“侵袭性真菌病” (invasive fungal disease, IFD)”：真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，导致炎症反应及组织损伤的疾病 与“感染”差异：强调器官组织病理损伤 - 临床“疾病”状态（与之对应IFD临床诊断标准修订） - 与国际指南保持同步修订II：诊断标准诊断级别- 拟诊临床诊断 确诊诊断要素 宿主因素 临床标准 微生物学标准临床诊断：1项宿主因素，l项主要(或2项次要)临床标准和1项微生物学标准拟诊：1项宿主因素，l项主要(或2项次要)临床标准或1项微生物学标准修订II：诊断标准 2010指南:- 临床诊断：1项宿主因素，l项主要(或2项次要)临床标准和1项微生物学标准- 拟诊：1项宿主因素，l项主要(或2项次要)临床标准或1项微生物学标准修订II：诊断标准“临床诊断”及“拟诊”标准更为严格： - 取消临床标准中的次要临床标准 - 影像学强调“特异性”改变在“临床诊断”和“拟诊”诊断中的作用 - 单一血清学/非无菌部位培养病原学证据不足以支持拟诊IFD组织器官损伤-疾病状态依据可靠性提高中华内科杂志2013年8月第52卷第8期临床标准修订要点2013版本 保留主要临床标准（强调影像学和支气管镜检；取消次要标准） 取消持续粒缺发热2010版本主要+次要标准持续发热超过96 h，合理的广谱抗菌药物治疗无效临床标准(2010版本)主要标准次要标准下呼吸道肺CT检出以下征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困难鼻及鼻窦影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染：窦壁侵蚀，或感染突入邻近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏①上呼吸道症状(流涕、鼻塞等)；②鼻溃疡、鼻黏膜、结痂、鼻衄；③眶周肿胀；④上颌窦压痛；⑤硬腭黑色坏死性损伤或穿孔中枢神经系统影像学检查提示中枢神经系统感染：从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而致的脑膜炎、颅内脓肿或梗死等脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞：①局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫、偏瘫和脑神经麻痹等)；②精神改变；③脑膜刺激征象；④脑脊液生化学检查和细胞计数异常。临床标准(2013版本)临床标准下呼吸道真菌：CT检查至少存在以下三项之一 致密、边界清楚的病变，伴或不伴晕征 空气新月征 空洞气管支气管炎 支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂鼻窦感染：影像检查至少符合以下一项 局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛） 鼻部溃疡伴黑痂 从鼻窦侵蚀骨质，包括扩散至颅内中枢神经系统：符合以下至少一项 影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化临床标准修订后临床诊断级别的差异2010版本确诊临床诊断拟诊2013版本确诊临床诊断拟诊??????修订III：未确定IFD未确定(Undefined IFD)：具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准一项法国血液病患者抗真菌治疗多中心前瞻性观察性研究纳入419例（298例成人，121例儿童）血液病或HSCT患者；登记前12周内这些患者均未予以预防性抗真菌治疗。419例患者共出现423例IFD发作：根据2008EORCTC/MSG标准，将患者分为确诊（proven）IFD、临床诊断（probable）IFD、拟诊（possible）IFD、中性粒细胞减少伴发热及未分类（unclassified）患者。所有患者在研究中均予以抗真菌治疗，观察患者抗真菌药物应用情况及12周死亡率。近60%达到拟诊IFD级别：未分类+粒缺发热启动抗真菌治疗的不同诊断级别的患者比例患者比例(%)中性粒细胞减少