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PAGE 复旦大学附属妇产科医院 护士进修申请表 姓 名 医 院 进修科室 填表日期 2018年7月制 姓 名 出生年月 政治面貌 最高学历 职 称 职 务 护士执业证书编号 手机号码 个人邮箱 从事护理工作年限 选送单位工作年限 单位电话 医院等级 三级甲等 三级乙等 三级丙等 二级甲等 单位地址 单位邮编 发票抬头 发票税号 进修类别 一般护理 进修项目：□产科病房 □产房 □新生儿室 □妇科病房 □妇科手术室 进修期限：□3个月 □6个月 进修费用：1000元/月 期望进修开始月：□1月 □4月 □7月 □10月 高级实践 进修项目：□助产 □母乳喂养 □妊娠期糖尿病 □血管通路 进修期限：□1周 □2周 □1个月 进修费用：1000元/人次 期望进修开始月：□3月 □6月 □9月 □12月 护理管理 进修项目：□产科病房 □产房 □新生儿室 □妇科病房 □妇科手术室 进修期限：□1周 □2周 进修费用：1000元/人次 期望进修开始月：□3月 □6月 □9月 □12月 主 要 工 作 经 历 起迄年月 工 作 单 位 工作科室 职 务 本人确保所提供的信息、材料属实，如有不实，将承担所有相应的责任。 申请人签名： 日期： 年 月 日 选 送 单 位 意 见 （请选送单位审核申请人信息、材料并给予是否同意进修的意见） （医院公章） 年 月 日 注：1.填写要求：本表格需仔细、真实填写，须有申请人签名，选送单位审核后签署选送意见和医院公章。 申请提交方法：扫描表格原件，以PDF形式发送至fckyyhlb@，邮件主题注明“姓名+护理进修”。 期望进修日期前15天内，登录复旦大学附属妇产科医院官网，护理天地→进修学习→申请进修流程，查询“录取状态和进修通知”，如有特殊或异议，可致电护理部0216283/6270咨询。 进修报到时必须提交本表格原件，并附护士执业证书、母婴保健合格证书（进修产房需提供）复印件。如申请人签字、选送单位意见、医院公章缺失、证书不全者，将无法安排进修。 5.本表格原件（加盖章），由我复旦大学附属妇产科医院护理部保存。