公害苦情処理票.DOC

PAGE 公害苦情処理票 受理機関 担当者 （受理） 整理番号 年度　　　号（ 新規?再苦情 ） （処理） 申立人 受付日 平成　 　年 　　月 　　日 受　付 方　法 1．口頭　　　2．電話　　　3．文書 4．（　　　　　　）から回付?移送?要請 住　所 TEL 氏　名 1.被害者　2.代表 3.発見者　4.行政機関 5.その他（　　 　　） 発生源 名称等 担当者（　　　　　　　） 業種又は 事業内容 所在地 企　業 規　模 特定施設 有?無 被害状況 原　因 1.大気汚染（ばい煙?粉じん?ガス）　2.水質汚濁（工場排(廃)水?その他の汚水）　3.土壌汚染 4.騒音　　5.振動　　6.地盤沈下　　7.悪臭　　8.廃棄物（一般?産廃）　　9.その他（　　　　） 被　害 1.健康　 2.財産　 3.動植物 4.感覚心理　5.その他 規　模 （　　　　　）地区の 人 戸 ｍ2 4.付近一帯 5.その他 距　離 関　係 発生源から（　　　 　）ｍ地点 地域区分 ○：申立者 ◎：発生源 1.低層住専　2.中高層住専　3.住居　4.準住居　5.商業 6.近隣商業　7.準工業　　　8.工業　9.工業専用 10.市街化調整　11.その他　12.都市計画区域外 頻　度 1.常時　　　 2.日に数回 3.週に数回　 4.変則的 申立の内容 処理状況 措　置 1.発生源に対する行政措置（ 指導?勧告?命令 ）　 2.対策指導　　　　3.当事者間の話し合い 4.仲介?あっせん　　　　　 5.協力要請　 　　　　6.融資助成　　　　7.原因調査　　　　 8.告発　　　　　　9.公害関係法以外の法令等による行政措置　　　　 10.処理不可　 11.（　　　　　　　）へ回付?移送?要請　　　 12.その他（　 　 　　　　　　　　） 処　理 時　期 平成　 　年 　　月 　　日 関係した 機関(部課)名 申立人 通　知 平成　 　年 　　月 　　日 調査?検査 実施機関名 対　策 対策の 実　施 1.（　　　　　）が対策した 2.対策しなかった （理由　　　　 　　　　　　　） 3.不明 対　策 内　容 申立者 　　1.満足　　　2.一応満足　　　3.あきらめ　　　4.不満　　　5.不明 法令 関　係 法令名 規制法令等 との関係 1.基準値違反 　2.基準内　 3.無届等違反 4.適用対象外 　5.その他（　 　　　　 ） 備　考 確認事項 －処理経過等の詳細は裏面による－ 決　裁 部　長 課　長 課長補佐 係　長 係　員  日　付 処理の経過及び措置状況（調査結果、指導事項、改善状況等） 被害地略図  日　付 処理の経過及び措置状況（調査結果、指導事項、改善状況等）