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乡镇执业助理医师考试大纲精讲和试题解析 稳定型心绞痛（稳定型劳力性心绞痛） 典型临床表现在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上发 生，可能是病变狭窄，也可能是动脉痉挛。 冠状动脉造影显示稳定型心绞痛患者，有1、2或3支 动脉直径减少＞70%的病变者分别各有25%左右，5%?10%有左 冠状动脉主干狭窄。 发病特点①诱因，劳力时或激动，饱食、寒冷、吸烟、 心动过速、休克等也可诱发。②前胸压榨性疼痛或憋闷感。 ③部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，界限不很清 楚，常放射至左肩、左臂内（尺）侧达无名指和小指，或至 颈、咽或下颌部。④持续数分钟（一般0.2诃，或出现病理 性Q波。③高危组：就诊前48小，时内反复发作，静息心 绞痛伴一过性ST段改变（＞0. 05mV）新出现束支传导阻滞或 持续性室速，持续时间＞20分钟。 诊断与鉴别诊断 诊断要点在原有稳定型心绞痛的基础上，容易发作、发 作频繁、时限延长、硝酸类药物缓解减弱（单次用硝酸酯类 制剂常不能缓解）。变异型心绞痛为不稳定型心绞痛中特殊 类型一一心电图可出现ST段抬高。 鉴别诊断①变异型心绞痛与稳定型心绞痛鉴别：有短暂 的ST段抬高而不是降低。单次含化或吸入硝酸酯类制剂往 往不能缓解症状。建议每隔5分钟一次，共用3次。②不稳 定型心绞痛与非抬高性心肌梗死的主要区别：心肌坏死标记 物的测定，不超过正常范围时方可诊断为不稳定型心绞痛。 治疗原则①一般处理：休息，床边24小时心电图监测、 剧烈疼痛可给予吗啡。②缓解疼痛：硝酸酯类制剂每5分钟 1次，共用3次。其后用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静滴。治 疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂疗效最好。③抗凝（抗栓）: 阿司匹林、氯毗雷格、肝素。④其他：个别病情严重、保守 治疗效果不佳，ST段压低＞lmm,持续时间＞20分钟。可急诊 性冠状动脉造影，行经皮冠脉介入治疗。 【扩展知识】 心绞痛的辅助检查 ?心脏X线检查：可无异常发现，如已伴发缺血性心肌 病可见心影增大、肺充血等。 ?心电图检查：是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的 检查方法。①心绞痛发作时：出现暂时性心肌缺血引起的ST 段移位，ST段压低^0. lmV,发作缓解后恢复。有时出现T 波倒置或“假性正常化”。②心电图负荷试验：最常用的是 运动负荷试验，运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以 ST段水平型或下斜型压低20. lmV （J点后60?80毫秒）持 续2分钟为运动试验阳性标准。运动中出现心绞痛、步态不 稳，出现室性心动过速（接连3个以上室性期前收缩）或血 压下降时，应立即停止运动。心肌梗死急性期，有不稳定型 心绞痛，明显心力衰竭，严重心律失常或急性疾病者禁做运 动试验。单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排 除冠心病的依据。③心电图连续动态监测：胸痛发作时相应 时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。 ?放射性核素检查：①T1-心肌显像或兼做负荷试验， 静息时铠显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。 在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心 肌缺血区。不能运动的患者可做双11 密达莫试验。②放射性核 素心腔造影：可测定左心室射血分数及显示心肌缺血区室壁 局部运动障碍。③正电子发射断层心肌显像：除可判断心肌 的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌 血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。 ?冠状动脉造影：使左、右冠状动脉及其主要分支得到清楚 的显影，发现各支动脉狭窄性病变的部位并估计其程度。一 般认为，管腔直径减少70%?75%以上会严重影响血供，50%? 70%者也有一定意义。急性心肌梗死 ?基本病因是冠状动脉粥样硬化，绝大多数的心肌梗死 是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形 成，而使管腔闭塞。 ?在我国本病远不及欧美多见，20世纪80年代我国部 分城市调查，本病发病率为0.2%?0. 6%,其中以华北地区最 高。 ?心肌梗死主要发生于左心室，右心室和左、右心房梗 死较少见。 ?冠状动脉最常见的发病部位是左冠状动脉前降支闭 塞，引起左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前 乳头肌梗死。如果左冠状动脉主干闭塞，会引起左心室广泛 梗死。 ?冠状动脉闭塞后20?30分钟，受其供血的心肌即有 少数坏死。1—2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死。坏死 组织1?2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6?8周形成瘢 痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。 ?心肌梗死后的心电图表现：ST段抬高，T波例置，Q 波（不出现Q波的称为“非Q波性心肌梗死”）较少见。 ?急性心肌梗死引起的心力衰竭称为“泵衰竭”。 临床表现①心肌梗死最先出现的症状是疼痛，性质似心 绞痛，持续时间长，一般＞30分钟，可达数小时，休息和含 用硝酸甘油多不能缓解。②发热、心动过