内科常见病的临床诊疗思维.pdf

第一章 内科常见病的临床诊疗思维 （二） 王洁妤 首都 医科大学宣武 医院 教师简介 贴照片处 Ø 老年医学专业硕士 ，副主任 医师 （照片尺寸9.4 ×6.8cm） Ø 现任首都 医科大学宣武 医院老年医学科 副主任 ，中国青年科技工作者协会生物 与医药组委员 ，北京医学会老年医学分 会青年委员会委员 ，北京慢病管理委员 会老年病分会委员 ，北京市青年联合会 委员 ，中共中央组织部人才局联络专家 王洁妤 副主任医师 内容概况 急性心肌梗死 急性左心衰竭 学习目标 初步掌握急性心肌梗死、急性左心衰竭病史采 集、体格检查、 诊断及鉴别诊断、治疗方案、转诊指征、健康 教育的内容 了解急性心肌梗死、急性左心衰竭的实验室检 查及影像检查 病例2 急性左心衰竭 一、主诉 Ø 患者 ，男性 ，78岁 Ø 主诉 ：间断胸 闷10年 ，加重伴呼吸困难2小时 二、病史询问 Ø （一）初步诊断思路及 问诊 目的 患者为老年男性 ，高血压病史 10年 ，并伴有胸痛、呼吸困难 等明显靶器官损害表现。首先考虑高血压急症可能。因此问诊 目 的首先是尽快鉴别高血压急症和高血压亚急症 ，要围绕血压水平 、高血压药物治疗、血压控制程度、胸痛性质、部位、持续时间 、影响疼痛的因素 ；呼吸困难发生的诱 因，是吸气性还是呼气性 、与活动、体位关系 ，以评估靶器官损害程度 二、病史询问 Ø （二）问诊主要内容及 目的 1. 血压水平？高血压药物治疗及控制程度？ 患者 已有 明显靶器官损害 ，了解血压水平一方面可进一步考虑高 血压急症诊断 ，另一方面 ，根据平时血压水平评估此次血压升高 程度对靶器官的影响 ，是否需要紧急处理 二、病史询问 Ø （二）问诊主要内容及 目的 2. 胸痛性质、部位、持续时间、影响疼痛的因素？ 根据胸痛的性质 （压榨性、撕裂样） ，影响疼痛的因素 （与体 位、呼吸、活动的关系） ，可初步判断病 因，若胸痛位于心前区 ，呈压榨样 ，与活动相关 ，多考虑急性冠脉综合征 二、病史询问 Ø （二）问诊主要内容及 目的 2. 胸痛性质、部位、持续时间、影响疼痛的因素？ 若胸痛位于胸背部 ，呈撕裂样 ，疼痛部位扩展 ，考虑主动脉夹层 相关 ；若疼痛与呼吸相关 ，考虑肺源性可能 ，如气胸、肺炎、胸 膜炎、肺癌或肺栓塞可能 二、病史询问 Ø （二）问诊主要内容及 目的 3. 呼吸困难发生的诱 因、表现 ，是吸气性、呼气性还是呼吸 都感到困难、与活动、体位关系？ 胸痛合并呼吸困难常见原因分为肺源性和心源性 ，肺源性胸 痛合并呼吸困难常见为肺炎、急性胸膜炎、肺癌、气胸、肺栓塞 等 ；心源性胸痛合并呼吸困难常见为急性冠脉综合征、主动脉瓣 狭窄、主动脉夹层等 二、病史询问 Ø （二）问诊主要内容及 目的 4. 既往史及个人史？ 有无糖尿病、血脂异常等危险因素 ，有无吸烟史 ，一级亲属 有无类似疾病？ 二、病史询问 Ø （三）问诊结果及思维提示 1. 问诊结果 患者于10年前体检发现血压升高 ，最高达 180/ 110mmHg ，血压 明显升高时感头晕、头痛伴耳鸣 ，未正规 治疗 ，2小时前排便后突然出现胸痛 ，为压榨样 ，位于心前区，疼 痛持续不缓解 ，伴心悸、胸 闷、呼吸困难、出汗 ，不能平卧 ，咳 嗽、咳痰 ，为白色泡沫痰 ，无咯血、发热、黑矇、晕厥、恶心、 呕吐 ，肢体偏瘫、意识障碍等 ，遂来我院急诊 二、病史询问 Ø （三）问诊结果及思维提示 问诊