课件：急性脑梗死静脉溶栓指南解读培训——神经内科王国平.pptVIP

* 卅一、争议问题—推荐 已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层 已知或疑似主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗并不推荐，可能是有害的（III类推荐，C级证据） 已知或疑似颅外颈动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者在4.5小时时间窗内予以静脉阿替普酶治疗是安全的，可考虑使用（IIa类推荐，C级证据） 已知或疑似颅内动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗的出血风险和有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据） * 卅一、争议问题—推荐 7天内腰穿 静脉阿替普酶治疗可考虑用于7天内进行过腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb类推荐，C级证据） 癔症/转化/疑似卒中 在疑似卒中的患者中，症状性颅内出血的风险非常低，因此，推荐不应延误治疗，之后可继续明确其他病因诊断（IIa类推荐，B级证据） * 卅一、争议问题—推荐 抗血小板药物的使用 静脉阿替普酶治疗后24小时内不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物治疗）（III类推荐，C级证据） 除非临床研究，否则不推荐溶栓治疗后再使用IIb/IIIa抗血小板药物（III类推荐，B级证据） 病前单抗的卒中患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能获益大于轻度增加症状性出血风险（I类推荐，A级证据） 病前双抗（如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能的获益大于症状性出血风险增加的风险（I类推荐，B级证据） * 卅二、总结 根据我们的文献回顾，提供了广泛个体化排除标准的循证依据。一些排除标准是误解且早就被文献反复研究报道，例如在老年患者中阿替普酶仍能获益，在重症卒中以及糖尿病或者高血糖的患者中，在CT影像上提示早期缺血改变等。 一些排除条件是基于常识的，目前很少有随机临床研究再验证其安全性，例如近期颅内手术史。大多数的禁忌症或慎用的情况都已经包括在内。 然而，由于每条排除标准的风险不同，不仅仅依赖于已有的文献，也基于排除条件在卒中人群中的可能发生率。 尤其是一个患者存在多条排除标准时，临床仍需要医师个体化判断。 * 卅二、总结 今后研究热点领域 阿替普酶治疗轻型卒中 多模式脑血管影像筛选既往不符合阿替普酶治疗指征的患者 国际共识/指南统一认可的阿替普酶的适应症/禁忌症 阿替普酶治疗已经抗凝治疗的患者 阿替普酶治疗围手术期及院内有创操作的患者 阿替普酶治疗急性缺血性卒中且近期有卒中史的患者 阿替普酶治疗病前残障且痴呆的急性缺血性卒中患者 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 penumbra NINDS?国立神经病与中风研究所 * 四、快速缓解 快速临床改善存在可代谢的病生机制。最常见部分改善至仍有残疾时达到平台期。部分再通后再闭塞或持续闭塞也可以表现为症状改善后再出现恶化，甚至可恶化到基线程度。桥脑的腔隙性梗塞常症状波动，可导致之后进展性症状恶化。 曾有个共识“急性溶栓适应症再查”，以保证每个中重度卒中未能改善时需静脉溶栓治疗，除非存在其他禁忌症。这个共识更强调不应由于症状改善而延误治疗时机，尽早准备静注阿替普酶。 * 四、快速缓解—推荐 中重度缺血性卒中患者，即使早期出现症状改善但仍有神经功能缺损，经过检查者判断仍有可能遗留残疾，仍适用静脉阿替普酶治疗。（IIa类推荐，A级证据）。 发病至治疗时间仍是影响预后的主要因素，为了随访有无进一步改善而延迟静脉阿替普酶治疗是不合适的（III类推荐，C级证据） * 轻型卒中/波动卒中患者溶栓的有效性、安全性 支持证据远多于不确定证据 轻型卒中/好转的患者的溶栓 /neurology Vol9 September 2010 * TIA的早期评价与诊断流程 TIA中国专家共识更新版(2011年). 中华内科杂志,2011;50(6):530-533. * 八、血小板——推荐 目前尚不推荐若血小板100000mm3 ，INR1.7，APTT40s，或PT15s的患者使用静脉阿替普酶。（III类推荐，C级证据） 由于人群中血小板或凝血异常异常少见，因此急诊静脉阿替普酶治疗不应等待出凝血检验结果，除非有可疑的病史（IIa类推荐，B级证据） * 十、抗凝药物的使用——推荐 静脉阿替普酶可用于曾服用华法林但INR≤1.7的患者。（IIb类推荐，B级证据）静脉阿替普酶不适用于服用华法林但INR1.7的患者。（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶不适用与24小时内曾使用过低分子肝素的患者，不论是预防剂量或是治疗剂量（III类推荐，B级证据） 静脉阿替普酶是否适用于直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑制剂的患者，目前尚不明确，但可能是有害的（III类推荐，C级证据） 静脉阿替普酶不推荐用于正在服用直接凝血酶抑制剂或者直接Xa因子抑